Февраль 2011

Ячмень (hordeolum). О клинической картине и тече­нии см. в части первой, главе 4.
К оперативному вмешательству прибегают в редких случаях при созревшем ячмене (разрез). После обработ­ки операционного поля вокруг ячменя вводят 1 мл 1% раствора новокаина с адреналином. При наружном яч­мене разрез делают со стороны кожи параллельно краю века. Длина разреза зависит от величины ячменя, но края разреза не должны заходить за пределы демаркацион­ного вала. Такой разрез не оставляет после себя замет­ного рубца, тем более что последний скрывается в склад-
На глаз накладывают повязку. Швы снимают на 5 6-й день.
Операция по Сапежко. После обработки опе­рационного поля, инстилляционной и инфильтрационно- проводниковой анестезии под веко подводят пластинку Егера. Делают разрез интермаргинального пространства кзади от ресниц на глубину 2 4 мм; на наружной пла­стинке расщепленного века находятся кожа и ресницы, на внутренней   хрящ и конъюнктива (рис. 55, а). По кон­цам разреза делают два перпендикулярных разреза дли­ной 2 3 мм. Если на внутренней пластинке расщеплен­ного века остались луковицы ресниц, их выскабливают. Затем после обработки операционного поля и инфильтра- ционной анестезии из слизистой оболочки губы (предва­рительно на губу накладывают кровоостанавливающий пинцет) выкраивают соответствующей длины лоскут ши­риной 3 4 мм (рис. 55, б). С него удаляют жировую клетчатку, после чего укладывают в разрез интермарги­нального пространства (см. рис. 55, а) и укрепляют 3 матрацными швами (один в центре и два по краям от него). Петли лигатур должны находиться в середине ло­скута, концы их выводят через кожу на 2 3 мм выше ресничного края и завязывают без натяжения или укреп­ляют липким пластырем. Делают эту операцию и без на­ложения швов. Рану на губе зашивают непрерывным швом; некоторые хирурги не накладывают шва.
В конъюнктивальный мешок закладывают бактери­цидную мазь. На глаз накладывают повязку. Швы сни­мают на 3 4-й день.
Операция при частичном трихиазе по Спенсеру   Ватсону. После обработки операци­онного поля и анестезии под веко подводят пластинку Егера. В участке, где имеется трихиаз, делают разрез интермаргинального пространства на глубину 3 5 мм (начиная от наружного или внутреннего угла глазной щели, в зависимости от того, где имеется трихиаз); па­раллельно этому разрезу на расстоянии 3 5 мм делают кожный разрез. Оба разреза соединяют еще одним раз­резом (рис. 56, а). Получаются два кожных лоскута в форме треугольников (рис. 56, а). Кожу очерченных раз­резами треугольников отсепаровывают и перемещают один лоскут на место другого, затем укрепляют швами (рис. 56, б). В конъюиктивальиый мешок закладывают бактерицидную мазь, кожную рану смазывают 1% рас-
твором бриллиантового зеленого на 70° спирте. На глаз накладывают повязку. Швы снимают на 5 6-й день.
Опущение верхнего века   птоз (ptosis). Опущение верхнего века может быть врожденным и приобретенным. Врожденный птоз чаще бывает двусторонним. Отмечено, что это страдание носит наследственно-семейный харак­тер. Причиной его является недоразвитие мышцы, подни­мающей верхнее веко, или даже полное отсутствие ее, ре­же аплазия ядра глазодвигательного нерва. Приобре­тенный птоз чаще бывает односторонним. Причины его различны: травма мышцы, поднимающей верхнее веко, или иннервирующих ее нервных ветвей, кровоизлияние в глазницу, повреждение ствола глазодвигательного нер­ва, ядра его и коркового центра. Птоз может быть обус­ловлен и общими причинами (сифилис, множественный склероз, туберкулезный менингит, абсцессы, опухоли моз­га и др.). Наблюдается различная степень птоза.
Операции производят при врожденном, но не прогрес­сирующем птозе, а также при приобретенном в случаях, когда нет надежды на восстановление подвижности века. Наиболее простой операцией, применяемой при птозе верхнего века, является наложение швов по Пагенштехе- ру. Эта операция может быть выполнена в амбулаторных условиях.
Швы по Пагенштехеру. Предварительно произ­водят обработку операционного поля, инфильтранионно- проводниковую анестезию. Берут две крепкие лигатуры с двумя иглами на концах. Одну из игл вкалывают на рас­стоянии 5 7 мм от внутреннего угла глазной щели на 2 мм выше свободного края века и проводят ее вверх под кожей, выводя наружу на 2 3 мм выше брови. Вторую иглу, находящуюся на этой же лигатуре, вкалывают в ту же точку, проводят горизонтально по направлению кна­ружи и выводят на расстоянии 3 4 мм от вкола, затем ее вкалывают сюда же и проводят вверх под кожей, выво­дя на 2 3 мм выше брови, на расстоянии 3 4 мм от места выкола первой иглы (рис. 57, а). Вторую лигатуру проводят так же, как и первую, в наружной трети века, но с небольшим наклоном кнаружи. Лигатуры завязывают на марлевых валиках, при этом веко подтягивают кверху настолько, чтобы оно заняло правильное положение (рис. 57, б). Места вколов и выколов игл смазывают 1% раствором бриллиантового зеленого на 70° спирте, на об­ласть брови накладывают повязку.
В результате операции образуются соединительно­тканные тяжи, соединяющие кожу лба и лобную мышцу с краем века. Швы оставляют на 3 недели, подтягивая их по мере необходимости.

Операции на веках занимают большое место в дея­тельности офтальмохирурга. Это обусловлено тем, что изменения век, порой и небольшие, могут неблагоприят­но влиять на состояние глазного яблока; кроме того, раз­личные патологические изменения век имеют значение и в косметическом отношении, поэтому больные обычно очень охотно соглашаются на хирургическое лечение.
Богатая сосудистая сеть обусловливает значительное кровотечение при различных операциях на веках, даже небольших, поэтому в большинстве случаев необходимо пользоваться специальным сдавливающим пинцетом (окончатый пинцет и др.) и пластинками.
Существенное значение имеет исследование у больно­го крови на свертываемость перед операцией с тем, что­бы принять соответствующие профилактические меры.

Повязки на глаза могут быть моно- и бинокулярные, а также легкие.
Монокулярная повязка. На закрытые веки глаза накладывают ватно-марлевый кружок, иногда до­полнительно еще и вату, и укрепляют бинтом. Первый ход бинта нужно делать вокруг головы по направлению от больного глаза к здоровому, затем бинт проводят косо через затылок под ухо через глаз по направлению к про­тивоположной стороне через теменной бугор (рис. 40, а). Таких ходов делают 2 3, а затем снова делают ход вок­руг головы. Таким образом, чередуя косые и круговые ходы, укрепляют повязку.
Бинокулярная повязка. Эту повязку делают так же, как и монокулярную, только чередуют косые хо­ды бинта на оба глаза с круговым (рис. 40, б).
Легкая повязка. На глаз накладывают ватно- марлевый кружок и укрепляют его одним ходом бинта (рис. 40, в), лейкопластом (рис. 40, г) или коллодием. По­вязка может быть заменена занавеской (рис. 40, д). Для лучшей защиты глаза поверх повязки накладывают ме­таллическую сетку (рис. 40, е).

Анестезия век. При операциях на веках, даже небольших, приходится прибе­гать к проводниковой анестезии. Следует помнить, что чувствительные нервы входят в веки со стороны орбиталь­ного края, поэтому, для того чтобы получить хорошую анестезию, нужно делать инъекцию через кожу вблизи орбитального края, несколько отступя от него по направ­лению к хрящу века. Такая анестезия является одновре­менно и инфильтрационной и проводниковой.
Анестезию век осуществляют двумя способами. По первому способу вкол иглы длиной 20 25 мм делают со­ответственно середине орбитального края века и вводят раствор вдоль одной половины века, затем иглу, не вы­нимая полностью, поворачивают на 180° и вводят раствор вдоль второй половины века. По второму способу иглу такой же длины вкалывают с латеральной стороны по орбитальному краю, продвигают по всему веку, предпо­сылая продвижению иглы введение анестезирующего ра­створа (рис. 32).
Анестезия конъюнктивы век и склеры. Для анестезии конъюнктивы нижнего века делают вкол тонкой иглой (лучше длиной 12 15 мм) в область ниж­ней переходной складки с височной стороны в глубь тка­ни (рис. 33) и вводят анестезирующий раствор. Для ане­стезии конъюнктивы верхнего века такую же иглу вкалы­вают в область верхней переходной складки в глубину ткани (рис. 34). Для анестезии конъюнктивы склеры после предварительной инсталляционной анестезии 0,5% раство­ром дикаина тонкой иглой делают вкол под конъюнктиву склеры в том или ином участке и вводят анестезирующий раствор (рис. 35), при этом пинцетом можно фиксиро­вать складку конъюнктивы в соседнем участке. Так же вводят под конъюнктиву склеры и кислород (рис. 36).
В целях новокаиновой блокады при некоторых забо­леваниях глаз делают перилимбальную инъекцию 0,5 мл 1% раствора новокаина.

Амбулаторные глазные операции проводят под мест­ной анестезией, вид ее определяется характером вмеша­тельства.
Инсталляционная и аппликационная анестезия. Для
инсталляционной и аппликационной анестезии в течение долгого времени широко применялся кокаин (Cocainum hydrochloricurn), который (реже) применяется и в на­стоящее время. Для анестезии конъюнктивы и роговой оболочки пользуются 1 2% раствором, для анестезии слизистой оболочки носа   2 5 и даже 10% раствором. Кокаин оказывает ряд побочных действий: расширяет зрачок, повышает внутриглазное давление, слущивает эпителий роговой оболочки В связи с этим он вытеснен другим препаратом   дикаином. Дикаин (Dicainum) об­ладает более сильным анестезирующим действием, чем кокаин и новокаин, но токсичнее их. В то же время этот препарат не расширяет зрачок, не влияет на внутриглаз­ное давление и аккомодацию, в слабых концентрациях не оказывает существенного действия на эпителий рого­вой оболочки и конъюнктивы. Однако при воспалитель­ных процессах в роговице следует избегать его примене­ния. Действие дикаина проявляется быстро и достаточно продолжительно, при инсталляции растворов его в конъ- юнктивальный мешок возникают незначительные болез­ненные ощущения. У некоторых людей наблюдается не­переносимость дикаина, он вызывает у них конъюнкти­вит, дерматит. В таких случаях приходится заменять дикаин другим анестезирующим средством (кокаин, но­вокаин).
При удалении инородных тел роговицы, при тономет­рии пользуются 0,5% раствором дикаина (инсталляция в конъюнктивальный мешок 2 3 капель раствора с ин-
ТерваЛом 1 2 минуты). Более сильные концентрации ра­створа дикаина (1 2%) применяют при внутриглазных операциях, при снятии корнео-склеральных швов, для эн- доназальной анестезии. Так как дикаин не только не су­живает кровеносные сосуды, а, напротив, даже может их несколько расширять, следует иногда добавлять 3 5 ка­пель раствора адреналина 1 : 1000 на 10 мл анестезирую­щего раствора.
При инстплляции анестезирующего раствора в конъ- юнктивальный мешок наиболее сильное действие его про­является в нижней половине конъюнктивального мешка и глазного яблока, так как раствор стекает вниз. В тех случаях, когда нужно произвести хирургическую мани­пуляцию в верхней части глазного яблока, следует один раз инсталляцию раствора сделать на верхнюю полови­ну глазного яблока.
Аппликационную анестезию осуществляют приклады­ванием куска ваты, банничка, смоченного в 1% растворе дикаина. Ввиду большой токсичности дикаина при вве­дении в нос турунды, смоченной в растворе дикаина с адреналином, не рекомендуется оставлять ее на длитель­ное время (более чем на 30 минут).
В случаях непереносимости больным дикаина и кокаи­на приходится применять для инстплляции в конъюнкти- вальнып мешок, а также для аппликации 1 2% раствор новокаина и 10 20% раствор его для анестезии слизи­стой оболочки носа.
Инфильтрационная анестезия. Для инфильтрацион- ной анестезии пользуются новокаином (Novocainum) в 0,5 1 2% растворе. Новокаин довольно быстро абсор­бируется, переносится ткаиями хорошо, но высокие кон­центрации или большое количество его могут вызвать ток­сические явления. К раствору новокаина следует добав­лять раствор адреналина 1: 1000 (1 капля на 1 5 мл раствора) для удлинения и усиления действия, так как новокаин не вызывает сужения кровеносных сосудов, бы­стро абсорбируясь, и оказывает кратковременное дейст­вие. Нужно помнить, что применения адреналина следует избегать у больных пожилого возраста, страдающих ги­пертонией, атеросклерозом, сахарным диабетом.
Достаточная анестезия наступает через 5 10 минут после инъекции и держится 45 минут-  1′/2   2 часа; при добавлении к раствору новокаина адреналина поверхно­стная анестезия наступает почти немедленно.
Рекомендуется массаж инфильтрированных анестези­рующим раствором участков кожи, что способствует луч­шей диффузии раствора и распространению его действия; кроме того, это уменьшает отек тканей, вызванный инъек­цией. При операциях на ограниченном участке века дос­таточно инфильтрационной анестезии. Так как инфильт- рационная анестезия век нередко сочетается с проводни­ковой, методика ее будет описана ниже.