05.02.2011

Ожоги глазного яблока и его придатков в условиях мирного времени составляют 8 10% всех повреждений органа зрения. Наиболее распространена классифика­ция ожогов, предложенная Б. Поляком. В этой классификсации учитывается степень (глубина) ожога и его протяженность (при тяжелых ожогах).
Ожог I степени характеризуется гиперемией кожи век, слизистой оболочки век и глазного яблока, поражением поверхностного (эпителиального) слоя роговой оболочки (нежное помутнение, иногда эрозия). Эта степень ожога, независимо от его протяженности, считается легкой. Та­кие ожоги обычно не оставляют никаких последствий. В случае присоединения инфекции может развиться конъ­юнктивит и поверхностный кератит.
При ожоге II степени, помимо гиперемии кожи век и конъюнктивы, появляются пузыри на коже век и отек слизистой оболочки. Роговица становится серовато-мут­ной, сильно окрашивается флюоресцеином (поражение поверхностных слоев стромы). Ожоги II степени незави­симо от протяженности считаются средней тяжести. Пос­ле таких ожогов могут оставаться небольшие рубцовые изменения век и поверхностные помутнения роговицы. Ес­тественно, что если присоединяется инфекция, последст­вия оказываются более тяжелыми.
Ожоги III степени характеризуются некрозом кожи йек и всей толщи слизистой оболочки, некрозом, инфильт­рацией и отеком поверхностных слоев роговицы и собст­венной ткани ее (роговица приобретает вид матового стекла). Эти ожоги считаются тяжелыми независимо от протяженности их. При несвоевременно начатом лечении в результате таких ожогов иногда происходит сращение век между собой и с глазным яблоком, изменение формы век. Присоединяющаяся инфекция ухудшает течение про­цесса.
Прочитать остальную часть записи »

Различают прямые и непрямые повреждения глазни­цы. Прямые повреждения вызываются воздействием не­посредственно на стенки глазницы, а непрямые возникают при ударе, полученном на отдалении от нее. Переломы стенок глазницы могут быть открытыми и закрытыми. Причины, вызывающие повреждения глазницы, разнооб­разны: удар тяжелым предметом, ушиб при падении, ушиб взрывной волной, внедрение инородных тел и др.
Повреждения глазницы могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями черепа (глазнично-че- репные ранения). Наблюдаются повреждения глазницы различной тяжести (от небольшой трещины кости до об­ширных разрушений), нередко одновременно повреждает­ся глазное яблоко, придатки его.
Повреждение стенок глазницы может сопровождаться расхождением отломков их, тогда глазное яблоко запа­дает (травматический энофтальм). В случае, если отлом­ки стенок глазницы находят один на другой, глазное яблоко выпячивается (травматический экзофтальм). Экзо­фтальм возникает также при ретробульбарном кровоиз­лиянии, отеке глазничной клетчатки. При повреждении
Ёёрхней стенки глазницы Может быть повреждена лобнай пазуха и вещество мозга.
Поперечное ранение переднего отдела обеих глазниц осколком или пулей вызывает тяжелое повреждение глаз­ных яблок. Если раневой канал расположен близко к вер­шине глазницы, повреждаются оба зрительных нерва, а также иногда и вещество мозга. Такие ранения заканчи­ваются резким понижением зрения или чаще слепотой.
Повреждения стенок глазницы, сочетающиеся с по­вреждением придаточных пазух носа, могут осложняться гнойным процессом (абсцесс, флегмона глазницы). По­вреждения глазницы, сочетающиеся с повреждением че­репа, могут послужить причиной развития пульсирующе­го экзофтальма, обусловленного повреждением сонной артерии и образованием соустья между ней и пещеристой пазухой или веной.
При травмах глазницы нередко повреждается мышеч­ный аппарат глазного яблока, в результате чего возни­кает диплопия; могут повреждаться и мышцы век.
При повреждении орбиты может происходить отрыв зрительного нерва, разрыв его или сдавление кровоиз­лиянием, отломками костей. В зависимости от характера травмы зрительного нерва, ее локализации наступают из­менения, выявляемые при офтальмоскопическом исследо­вании. При сдавлении зрительного нерва в поврежденном костном канале зрение сразу резко падает; вначале может не быть никаких изменений глазного дна и только позд­нее обнаруживается атрофия диска зрительного нерва.
При повреждениях глазницы в нее могут внедряться инородные тела, которые иногда проникают в придаточ­ные пазухи носа, в головной мозг. Повреждение костных стенок глазницы может осложняться остеомиелитом.
Учитывая, что травмы глазницы могут сочетаться с повреждением черепа, вещества мозга, при исследовании больных следует обращать внимание на мозговые симпто­мы (потеря сознания, рвота, ретроградная амнезия, пара­личи, парезы и др.).
Существенное значение для диагностики трещин, пе­реломов стенок глазницы, инородных тел имеет рентгено­логическое исследование. При подозрении на повреждение костного канала зрительного нерва рентгенологическое исследование имеет исключительно большое значение; в этих случаях пользуются специальными укладками для того, чтобы исследовать зрительное отверстие.
Больные с повреждениями глазницы должны быть на­правлены в стационар. В амбулаторных условиях ограни­чиваются профилактическими мероприятиями (введение противостолбнячной сыворотки, внутримышечные введе­ния антибиотиков и др., наложение асептической по­вязки) .
Больных с легкими повреждениями глазницы или с невыясненным характером повреждения (подозрение на трещину или перелом костей глазницы) исследуют в по­ликлинике, амбулатории, медико-санитарной части. В этих случаях следует использовать все диагностические воз­можности   ретгенографию, исследование отоларинголо­гом и др. Необходимо очень внимательно относиться к жа­лобам больного на понижение зрения или внезапно на­ступившую слепоту, помня, что подобные явления наблю­даются особенно часто при повреждении костного канала зрительного нерва.

Различают прямые (повреждение от непосредствен­ного действия тупого орудия) и непрямые (повреждение возникает вследствие отраженного влияния при ранениях орбиты, черепа, сдавлении грудной клетки и др.) конту­зии глаза. Изменения глаза, обусловленные контузией, различны. Повреждаются роговая оболочка, радужная оболочка, хрусталик, внутренние оболочки глазного яблока, нередко возникает кровоизлияние в переднюю каме­ру, стекловидное тело; при очень сильном сдавлении гла­за может произойти разрыв склеры (чаще подконъюнктивальный).
Контузия роговицы проявляется помутнениями в раз­личных слоях ее, отеком, разрывами эндотелия и десце- метовой оболочки, пропитыванием кровью и др. При кон­тузии радужной оболочки наблюдаются травматический миоз или, наоборот, мидриаз вследствие разрывов сфинк­тера, отрыв ее корня [частичный (иридодиализ) или пол­ный (аниридия)], кровоизлияние в переднюю камеру.
Контузии цилиарного тела сопровождаются сильными болями. Появляются перикорнеальная инъекция, пониже­ние или повышение внутриглазного давления, нередко бы­вает кровоизлияние в стекловидное тело, развивается придоциклит, имеющий длительное течение. Организация кровоизлияния может повлечь за собой отслойку сетчат­ки, развитие пролиферирующего ретинита.
При контузии глазного яблока может быть вывих, подвывих хрусталика, катаракта вследствие нарушения целости капсулы. Вывих, подвывих хрусталика могут со­провождаться повышением внутриглазного давления. Контузионная катаракта может быть частичной или пол­ной и также сопровождаться вторичной глаукомой. Для контузионных повреждений хрусталика характерно так называемое кольцо Фоссиуса   помутнение коричневого цвета на передней капсуле хрусталика.
Контузии глазного яблока могут сопровождаться кро­воизлиянием в стекловидное тело, незначительным или большим. В последнем случае кровь заполняет все стек­ловидное тело (гемофтальм). Иногда наблюдаются гры­жи стекловидного тела, что определяется при исследова­нии со щелевой лампой.
При контузии глазного яблока могут произойти изме­нения в заднем отрезке его: разрывы сосудистой оболоч­ки, сотрясение сетчатки, преретинальные и ретинальные кровоизлияния, разрывы сетчатки, разрывы и отрывы зри­тельного нерва. Иногда изменения зрительного нерва на­поминают застойный сосок (гиперемия, перипапилляр- ный отек).
Контузии глазного яблока могут проявляться в изоли­рованном повреждении какой-либо части его (например, роговица и др.) или в различных сочетаниях (например, повреждение радужки и хрусталика). Кроме того, конту-
т
Зйй Могут быть различными по тяжести: Повреждения лег­кие, средней тяжести и тяжелые.
В условиях поликлиники, медико-санитарной части врач-специалист должен уметь правильно квалифициро­вать характер контузионного повреждения, степень его тяжести. В ряде случаев лечение проводится амбула- торпо.
Повреждения роговой оболочки лечат так же, как и другие изменения, обусловленные различными причина­ми; при кровоизлиянии в переднюю камеру назначают по­кой, 5 10% раствор хлорида кальция внутрь и в виде внутривенных вливаний, витамин С, рутин. Больные с подвывихом хрусталика нередко должны длительное вре­мя находиться под наблюдением офтальмолога с тем, что­бы своевременно принять надлежащие меры при повыше­нии внутриглазного давления, при показаниях направить в стационар для хирургического лечения.
Больные с контузиями средней тяжести и тяжелыми должны быть направлены в стационар.

При прободном ранении глазного яблока всегда нужно помнить о возможности развития симпатического воспаления во втором глазу. Между моментом травмы и появлением начальных приз­наков симпатического воспаления во втором глазу всегда имеется скрытый период. Минимальным сроком развития симпатического воспаления следует считать 12 14 дней, максимального срока практически не существует   сим­патическое воспаление может развиться даже через де­сятки лет. Чаще же всего процесс возникает в период между 4-й и 8-й педелей от момента повреждения первого глаза.
Наиболее частой формой симпатического воспаления является увент (иридоциклит). В большинстве случаев он носит пластический, фибринозный характер, реже на­блюдается серозная форма симпатического увеита. Эта форма симпатического воспаления протекает благопри­ятнее, чем фибринозная форма, но в чистом виде она на­блюдается редко. Обычно симпатическое воспаление про­текает в серо-фибринозной форме. Наблюдаются и дру­гие клинические проявления симпатического воспаления: очаговые хориоидиты, отслойка сетчатки, симпатический невроретинит.
Для клинического течения симпатических увеитов весьма типично медленное прогрессирование процесса (с периодами затухания и обострения). Часто заболева­ние протекает вяло, при отсутствии сильных явлений раз­дражения глаза, и процесс может затягиваться на меся­цы и годы.
Самой тяжелой формой симпатического воспаления являются фибринозные и серо-фибринозные увеиты. Сим­патический невроретинит имеет такое же течение, как не­тяжелые формы невроретинита другого происхождения; после удаления пострадавшего глаза наступает обратное развитие невроретинита, чего не наблюдается при увеаль- ных формах симпатического воспаления.
Наблюдение за больными, перенесшими прободное ранение глазного яблока, осуществляет врач   специа­лист поликлиники, он должен своевременно выявлять все могущие возникнуть осложнения. При установлении признаков симпатического воспаления врач поликлиники должен направить больного в стационар для лечения.
Лечение симпатического воспаления заключается в применении (местном) тех средств, которые применяют­ся вообще при увеитах, иридоциклитах. В качестве сред­ства общего действия широко пользуются антибиотиками в виде внутримышечных инъекций. В лечении симпатиче­ской офтальмии широкое применение нашли гормоны (кортизон, АКТГ и др.). Кортизон применяют местно в виде капель, мази и подконъюнктивальных инъекций, а также внутрь и внутримышечно. АКТГ применяется главным образом в виде внутримышечных и внутривен­ных инъекций (см. главу 16).

При всех прободных ранениях глазного яблока необ­ходимо произвести рентгенологическое исследование для установления наличия инородного тела. В амбулаторных условиях при свежих прободных ранениях глазного яб­лока, естественно, рентгеновского исследования произ­водить не следует, оно осуществляется в условиях стацио­нара, куда срочно направляют таких больных. Рентгено­логическое исследование обязательно тем больным, у ко­торых имеется очень маленькая ранка со склеившимися краями, и таким больным, у которых своевременно не бы­ло распознано прободное ранение или они сами не обра­щались за медицинской помощью.
Подготовка больного к рентгенографии, наложение на глазное яблоко протеза, расчеты для установления места расположения инородного тела в глазу в условиях по­ликлиники, медико-санитарной части обычно проводятся врачом-офтальмологом. Вначале делают обзорные рент­геновские снимки глазниц в передне-заднем и боковом положении. Снимок в передне-заднем положении произ­водят таким образом. Больного укладывают лицом вниз на кассету, он должен касаться ее носом и подбородком, а взор фиксировать перпендикулярно плоскости кассеты. Рентгеновскую трубку центрируют по средней линии го­ловы на уровне наружного края глазной щели, снимок следует делать при фокусном расстоянии 60 см. Для снимка в боковом положении больного укладывают так, чтобы сагиттальная плоскость его головы была парал­лельна плоскости кассеты (линия носа параллельна пло­скости кассеты, а линия бровей   перпендикулярна ей). Взор больного фиксируется параллельно краю кассеты. Рентгеновскую трубку центрируют на наружный край глазницы, снимок делают при таком же фокусном рас­стоянии, как и при переднезаднем положении.
Прочитать остальную часть записи »