Февраль 2011

Исключительно большое значение имеет ранняя диа гностика глаукомы, так как лечение ее, предпринятое в начале процесса, наиболее эффективно. Кроме того, при начальных проявлениях еще не нарушены функции гла-
за или нарушены незначительно. Для раннего диагноза глаукомы особенно большое значение приобретают про­филактические осмотры глаз с обязательной тонометрией у пожилых контингентов (старше 40 лет).
Ввиду того что при начальной стадии глаукомы ка­кие-либо объективные изменения могут отсутствовать или быть выражены очень слабо, существенное значение для ранней диагностики имеет правильная оценка жалоб и ощущений больного. При простой глаукоме больные обычно предъявляют жалобы лишь в тех случаях ког­да наступает расстройство зрения; подумать о возмож­ности заболевания глаукомой следует при ранней и быст­ро прогрессирующей пресбиопии.
Жалобы больных при застойной глаукоме разнообраз­ны: появление радужных кругов при взгляде на источник света, временное затуманивание зрения какого-либо гла­за, сопровождающееся иногда головными болями и тош­нотой, ощущение мерцания, возникающее при переутом­лении. Следует иметь в виду, что радужные круги наблю­даются и при конъюнктивитах, эпифоре в результате скопления слезной жидкости в конъюнктивальном мешке, но в этих случаях они исчезают после мигания или пос­ле того как больной протрет веки, чею не бывает при глаукоме.
Иногда больные жалуются на ощущение инородного тела в глазу, слезотечение (при нормальной функции сле- зоотводящего аппарата}, кажущееся увлажнение глаза. Эти жалобы могут быть обусловлены нарушением чувст­вительной иннервации при начальной глаукоме.
Особенно большое значение для диагностики глау­комы имеет тонометрнческое исследование глаза (см. гла­ву 2), а также суточная тонометрия. Обычно утром внут­риглазное давление наиболее высокое, к вечеру оно сни­жается на 3 4 мм рт. ст. Увеличение амплитуды колеоания внутриглазного давления более чем на 4 5 мм рт. ст. является ранним признаком глаукомы. Физиологические границы внутриглазного давления ко- леолются от 18 до 26 мм рт. ст.
Существенное значение для ранней диагностики глау­комы имеет и эластотонометрия по Филатову   Кальфе (см. главу 2), она позволяет выявить характер нейровас- кулярной реакции. При глаукоме иейроваскулярная ре­акция извращается, что отражается на эластокривой. Различают следующие 4 основных типа патологических
ластокривых (рис. 24): укороченного типа (размах ме­нее 7 мм рт. ст.); с высоким началом (выше 21 мм рт. ст.); удлиненного типа (размах более 12 мм рт. ст.); с непра­вильной и изломанной конфигурацией.
Одним из ранних признаков глаукомы является высо­кое начало эластокривой (выше 21 мм рт. ст.), а также
1В
укорочение ее. Удлиненный тип эластокривой, изломан­ность ее более характерны для развитой глаукомы.

Внутриглазное давление нор­мально или понижено (иногда несколько повышено)
Поверхность роговой оболоч­ки гладкая, блестящая, могут быть преципитаты
Инъекция перикорнеальная воспалительного характера, зна­чительная
Зрачок уже, чем на здоро­вом глазу
Чувствительность роговой оболочки не понижена
Передняя камера нормаль­ной глубины Преобладают боли в глазу

Жалоб на радужные круги нет, зрение может быть пони­жено
совой стороны). Заметных объективных изменений в пе­реднем отделе глазного яблока не отмечается (кроме мелкой передней камеры), внутриглазное давление по­вышено незначительно (резких колебаний его не наблю­дается), однако постепенно развиваются патологические изменения глазного дна (краевая экскавация диска зри­тельного нерва, атрофия его).
В случаях неблагоприятного течения как застойной, так и простой глаукомы в глазу наступают глубокие на­рушения обмена с развитием резко выраженных атрофи- ческих изменений и слепоты (абсолютная глаукома). Абсолютная глаукома иногда сопровождается сильны­ми болями (glaucoma absolutum dolorosum). В том слу­чае, когда изменения в глазу приближаются к состоя­нию, характерному для абсолютной глаукомы (зрение на уровне светоощущения), они оцениваются как почти абсолютная глаукома (glaucoma fere absolutum).

Внутриглазное давление рез­ко повышено
Роговая оболочка диффузно мутна, поверхность ее как бы истыкама
Инъекция застойного харак­тера, преобладает инъекция пе­редних цилиарных вен
Зрачок шире, чем на здоро­вом глазу, может быть оваль­ной формы
Чувствительность роговой оболочки резко понижена Передняя камера мелкая
Преобладают иррадиирую- щие боли в область лба, челю­сти, затылок
Жалобы на радужные круги, туман в глазу; зрение сильно понижено

Первым проявлением глаукомы может быть острый приступ. При хроническом течении глаукомы состояние, подобное описываемому, оценивается как декомпенсиро- ванная глаукома.
Острый приступ глаукомы начинается появлением сильной боли в глазу, голове. Боль иррадиирует в лоб, челюсти, затылок, может быть рвота, повышение темпе­ратуры тела, недомогание. Веки отечны, передние цили- арные сосуды расширены, иногда бывает хемоз конъюн­ктивы. Роговая оболочка отечна, тускла, поверхность ее неровна, чувствительность резко понижена. Передняя камера мелкая или совсем отсутствует, зрачок широкий, часто неправильной формы, реакция на свет вялая или отсутствует.
Вследствие помутнения преломляющих сред глазное дно обычно не удается рассмотреть. В случаях, когда возможна офтальмоскопия, отмечается гиперемия диска зрительного нерва, отек его, расширение вен сетчатки, извитость их. При остром приступе глаукомы внутриглаз­ное давление резко повышено, острота зрения сильно падает.
Исход острого приступа глаукомы при своевременном и правильном лечении может быть вполне благоприят­ным: нормализуется внутриглазное давление и восста­навливается зрение. Последствиями острого приступа являются: инъекция передних цилиарных сосудов, не­большое расширение и деформация зрачка с вялыми реакциями на свет, атрофические изменения в радужной оболочке, передняя камера становится мельче. При мол­ниеносной глаукоме (glaucoma fulminans) наступает слепота.
Острый приступ глаукомы следует дифференцировать от острого иридоциклита. Ниже приведены сравнитель­ные признаки глаукомы и острого иридоциклита.
Острая глаукома иногда принимается за заболева­ние общего характера из-за таких симптомов, как голов­ная боль, рвота, повышение температуры тела, недомо­гание и др.
Простая глаукома в отличие от застойной может про­текать вначале незаметно для больного.

В отечественной офтальмологии принята классифи­кация первичной глаукомы, предложенная Б. Л. Поля­ком.
По данной классификации, различают две формы гла­укомы: застойная (glaucoma stagrratum) и простая (glau­coma simplex). Каждая из этих форм делится на 5 ста­дий: начальная глаукома (glaucoma initiale), развитая (glaucoma evolutum), далеко зашедшая (glaucoma inve-
teratum), почти абсолютная (glaucoma fere absolutum) и абсолютная (glaucoma abcolutum).
По степени компенсации различают: компенсирован­ную глаукому (glaucoma compensaturn), субкомпенснро- ванную (glaucoma subcompensatum), некомпенсирован­ную (glaucoma incompensatum) и декомпенсированную, или острый приступ глаукомы (glaucoma decompensa- tum).
Чаще встречается застойная глаукома. Уже в началь­ной ее стадии у больных появляются радужные круги перед глазами при взгляде на источник света, затума­нивание зрения, боль в области глаза, понижение зрения. Но эти явления непостоянны, кратковременны и возни­кают после значительной нагрузки. Обусловлены они кратковременным повышением внутриглазного давления, отеком роговой оболочки. Если больной обращается к врачу в момент такого кратковременного повышения внутриглазного давления, то определяется небольшая инъекция передних цилиарных сосудов, легкое пониже­ние1 прозрачности роговой оболочки, иногда расширение зрачка, вялая реакция его на свет. Эти явления очень быстро проходят, поэтому если больного врач осматри­вает в другое время, то никаких патологических измене­ний он может и не выявить. Ранним признаком глаукомы является увеличение слепого пятна.
Постепенно повышение внутриглазного давления воз­никает чаще, становится все более длительным; уже в этот период развиваются патологические изменения (в особенности, если лечение не проводитось).
Высота внутриглазного давления характеризует сте­пень компенсации глаукомы. При этом учитывается про­водимое антиглаукоматозное лечение. При внутриглаз­ном давлении до 28 мм рт. ст. и размахе суточных колебаний До 5 мм рт. ст. глаукому считают компенсиро­ванной, при д?влении от 29 до 35 мм рт. ст.   субкомпен- сированной. выше 35 мм рт. ст.   некомпенсированной.
При развитой и далеко зашедшей застойной глауко­ме инфекция передних цилиарных сосудов становится вы­раженной, роговая оболочка тусклой, чувствительность ее понижается, уменьшается глубина передней камеры, расширяется зрачок, нередко он принимает форму вы­тянутого овала, реакция зрачка на свет вялая, развива­ется экскавация диска зрительного нерва, позднее на­ступает атрофия его. Падает центральное зрение, поле
зрения суживается сначала с носовой стороны, а позд­нее и по всей периферии.