Архив рубрики «Общая часть»

В амбулаторных условиях офтальмологу приходится сталкиваться иногда с больными, страдающими неоф­тальмологическими заболеваниями, но при которых глаз­ные симптомы наиболее резко выражены. Речь идет о за­болеваниях придаточных пазух носа, синусов мочговой оболочки, эндокринных расстройствах. Такие же симпто­мы наблюдаются при воспалительных и других процес­сах, локализующихся в глазнице. К этим симптомам от­носятся: изменения наружных покровов области глазниц, краев их, век, экзофтальм, энофтальм, смещения глазного яблока, нарушения его подвижности, изменения глазного яблока.
Изменения наружных покровов глазницы, ее краев, век могут выражаться в гиперемии кожи, отеке, иногда инфильтрации, костной патологии (бугристость, узуры и др.).
Экзофтальм развивается в результате воспалительно­го процесса в глазничной клетчатке, кровоизлияний, тром­бофлебита орбитальных вен, опухоли, а также при воспа­лении придаточных пазух носа. Экзофтальм наблюдается и при тиреотоксикозе. Отдельной формой заболевания яв­ляется прогрессирующий злокачественный экзофтальм. Часто одновременно с экзофтальмом бывают и боковые смещения глазного яблока, нарушается его подвижность, нередко возникает диплопия.
Энофтальм наблюдается при травме стенок орбиты с расхождением костных отломков, при атрофии глазнич­ной клетчатки; при поражении шейной части симпатиче­
ского нерва (симптомокомплекс Горнера: миоз, эноф­тальм и сужение глазной щели за счет птоза).
Изменения в глазном яблоке могут развиваться в ви­де кератитов, патологии глазного дна (застойный сосок, неврит).

Вторичная глаукома обычно развивается после како­го-либо заболевания глаза: проникающее ранение, ирпты, иридоииклиты, тромбоз центральной вены сетчатки, набу­хающая катаракта, вывих хрусталика, внутриглазная опухоль.
Диагностика ее обычно нетрудна.
Лечение направлено на устранение вызвавшей глаукому причины, а также симптоматическое (пилокар-
пин и др.)- При вторичной глаукоме на почве увеита эффективно применение адреналина. Следует помнить, что при вторичной глаукоме, вызванной иритом, иридо- циклитом, в ряде случаев показано применение (осто­рожно!) мидрнатиков.

Профилактика глаукомы имеет исключительно боль­шое значение. Общие оздоровительные мероприятия, не­сомненно, оказывают влияние на предупреждение глау­
комы. Очень важна ранняя диагностика этого заболева­ния при самых начальных проявлениях его и правильная организация диспансерного наблюдения.
В Советском Союзе широкое распространение получил метод активного выявления глаукомы. Проводятся про­филактические осмотры глаз у лиц пожилого возраста обязательно с тонометрией. Всем больным старше 40 лет, обращающимся за помощью к офтальмологу по различ­ным поводам (катаракта, аномалия рефракция, наруше­ние аккомодации и др.), измеряют внутриглазное давле­ние. У определенных контингентов общесоматических больных (атеросклероз, сердечно-сосудистые заболева­ния, эндокринные расстройства и др.) регулярно исследу­ется состояние органа зрения и производится тонометрия. Немалое значение для ранней диагностики глаукомы име­ет организация ночных стационаров, в которых обеспечи­вается возможность производить тонометрию вечером и в утренние часы до вставания больного с постели.
Все больные с подозрением на глаукому, а также с ус­тановленным диагнозом глаукомы подлежат диспансери­зации. Диспансерное обслуживание больных глаукомой играет большую роль в борьбе с этим заболеванием, в профилактике слепоты. Естественно, что наилучшие ре­зультаты лечения бывают у больных начальной глауко­мой, у которых удается быстрее нормализовать внутри­глазное давление и тем самым стабилизировать зритель­ные функции.
Весьма важно правильное трудоустройство больных глаукомой (перевод на другую работу, если выполняемая противопоказана, освобождение от ночных дежурств и др.).
Правильно организованное санитарное просвещение также способствует успеху борьбы с глаукомой.

Из общих средств, применяемых для снижения внутри­глазного давления, следует отметить вещества, подавляю­щие активность угольной ангидразы,   диакарб (фону- рит, дпамокс). Считают, что угнетение активности уголь­ной ангидразы цилиарного тела влечет за собой уменьшение продукции внутриглазной жидкости, а также улучшение ее оттока. Диакарб и его аналоги назначают по 0,12 0,25 г 2 3 раза в день; возможны побочные дей­ствия  парестезия, сонливость, потеря аппетита.
Мощным гипотензивным действием обладает мочеви на; ее назначают главным образом при подготовке боль­ного к антнглаукоматозной операции, при остром приступе глаукомы. Мочевину особой чистоты (Urea pura) вво­дят двумя способами: перорально и внутривенно. Пер- орально мочевину вводят в 50% сахарном сиропе из рас­чета 0,75 1 г препарата на 1 кг веса больного, а внутри­венно  30% раствор на сахарозе из такого же расчета. Препарат противопоказан при заболевании печени и по­чек, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. При введении мочевины перорально иногда бывают тош­нота, рвота, сухость во рту, жажда, головная боль, а при внутривенном введении   и более тяжелые осложнения: флебиты, шок.
Общие лечебные мероприятия, направленные на улуч­шение обмена веществ в организме и воздействие на цент­ральную нервную систему, при глаукоме имеют весьма существенное значение. Для улучшения обмена веществ применяют витамины (витамины комплекса В, А, С, Р, РР и др.). Проводят тканевую терапию (см. часть пер­вую, главу 16). Из средств, воздействующих на централь­ную нервную систему, в первую очередь следует реко­мендовать бромиды.
Для больного глаукомой очень важно соблюдение оп­ределенного режима труда и отдыха, правильной диеты, ограничение количества вводимой жидкости, солей. Необ­ходимо следить за регулярным стулом, при склонности к запорам   назначать слабительные средства, лучше со­левые. Больным глаукомой нужно запретить употребле­ние крепкого чая, натурального кофе, алкогольных напит­ков, курение.
Очень важно устранить причины, неблагоприятно влияющие на течение глаукомы (отрицательные эмоции,
переутомление, перегревание, переохлаждение и др.); Общегигиенические и оздоровительные мероприятия име­ют большое значение. Гигиеническая гимнастика, прогул­ки на свежем воздухе, легкая физическая работа оказы­вают благоприятное влияние на течение процесса. Чте­ние, письмо, шитье, вязание при хорошем освещении нужно разрешать больным глаукомой, но предупреждать, что при появлении в глазах чувства утомления эти заня­тия следует прервать. Смотреть телевизионные передачи больным глаукомой можно, но в освещенной комнате. Что касается посещения кино, то здесь решать вопрос следу­ет в индивидуальном порядке (в зависимости от устойчи­вости компенсации глаукомы). Следует рекомендовать больным глаукомой пользоваться светло-зелеными очка­ми, которые, по-видимому, способствуют снижению внут­риглазного давления.
Если проводимое лечение не дает стойкого эффекта (процесс остается в некомпенсированной стадии или дли­тельное время в состоянии субкомпенсации, зрительные функции снижаются), больным следует рекомендовать хирургическое лечение.
Лечение острого приступа глаукомы должно быть на­чато немедленно, лучше в условиях стационара. Но до помещения больного в стационар необходимо приступить к лечению. В конъюнктивальный мешок пораженного глаза каждые 2 часа и даже чаще впускают миотики (лучше в комбинации холиномиметические с антихолин- эстеразными), для снятия болей внутрь дают анальгети­ки, снотворные средства, антигистаминные препараты, иногда при очень сильных болях прибегают к наркоти­кам. Из отвлекающих средств применяют горячие ножные ванны, пиявки на область виска (см. главу 16). Рекомен­дуется осмотерапия: внутривенные вливания 40% раство­ра глюкозы, 10% раствора хлорида натрия. Внутрь дают диакарб (диамокс, фонурит); в последнее время для ку­пирования острого приступа глаукомы предложено при­менять мочевину, глицерол. Если к концу суток не удает­ся купировать острый приступ глаукомы, больному про­изводят антиглаукоматозную операцию.

В лечении глаукомы основными являются мероприя­тия, направленные на понижение внутриглазного давле­ния. В этом отношении первое место принадлежит средст­вам, суживающим зрачок (миотики), применяемым мест- но. Однако этим не должно исчерпываться лечение больных глаукомой; необходимо проводить и общую те­рапию с тем, чтобы воздействовать на весь организм, в первую очередь на сердечно-сосудистую и нервную си­стему.
Средства, суживающие зрачок, делят на две группы.
К первой группе(холиномиметические вещества) отно­сятся пилокарпин, карбахолин, бензамон, ацетилхолин- хлорид и др. Эти средства, способствуя накоплению аце- тилхолина, оказывают возбуждающее действие на клетки сфинктера зрачка, в результате чего зрачок суживается. Ко второй группе (антихолинэстеразные вещества) отно­сятся физостигмин (эзерин), прозерин, фосфакол, армии и др. Эти вещества блокируют холинэстеразу и тем са­мым предохраняют ацетилхолин от разрушения. В ре­зультате накопления ацетилхолина зрачок суживается.
Из группы холиномиметических средств особенно ши­роко применяется пилокарпин (Pilocarpini hydrochlori- dum).Ero назначают в 1 6% растворе и в виде 1 2 4% мази. Инстиллируют раствор пилокарпина от 1 до 6 раз в сутки и более в различных концентрациях, в за­висимости от характера и течения процесса. Закладыва­ние мази за веки обычно назначают на ночь. Для усиле­ния и пролонгирования действия пилокарпина предложено приготовлять его на 2% растворе карбоксиметилцел- люлозы. Для этой же цели предложено в качестве основы для пилокарпина использовать полимеры: пленки поли­винилового спирта, содержащие по 0,6 0,9 мг пилокар­пина; эти пленки закладывают за веки; кроме того, при­готовляют пилокарпин на 2% растворе поливинилового спирта.
Нужно предупреждать больных о том, что 1 % раствор пилокарпина и выше может иногда вызывать боль в гла­зу, головную боль; в этих случаях нужно назначать более слабые растворы (0,5%).
Карбахолин (Carbacholinum) применяется в виде 0,5 0,75% раствора, бензамон (Benzamorrum)   в виде 3 10% раствора.
Из группы антихолйнэстеразных веществ часто при­меняют салицилат физостигмпна (Physostigminum sali- cylicum) в виде 0,25% раствора; прозерин (Proserinum)   0,5% раствор; фосфакол (Phosphacolum) в разведении 1 : 5000, 1 ; 7000, 1 ; 10 000; армии (Arminum) в разведе­нии 1:10 000, 1:20 000; пирофос (Pyrophos) в разведе­нии 1 : 5000, 1 : 10 000. Нужно иметь в виду, что фосфор­содержащие вещества могут оказывать побочное дейст­вие (боли в глазах вследствие спазма аккомодации, за­туманивания зрения, подергивания век), иногда вызывать тошноту и рвоту, поэтому рекомендуется делать кратко­временные (7 10 дней) перерывы в их применении.
В последнее время предложены новые препараты (хо- линомиметические и антихолинэстеразные). Аиеклидин (Aceclidinum) обладает выраженным холиномиметиче- ским свойством. Его применяют в 2 3 5% растворах для инсталляций в конъюнктивальный мешок и в виде 3 5% мази, закладываемой за веки. Этот препарат иног­да вызывает чувство ломоты и тяжести в глазу. Сильный антихолпнэстеразный препарат   тосмилен   обладает выраженным гипотензивным действием, причем макси­мум действия наступает через 12 14 часов и в ряде слу­чаев удерживается длительное время (до 120 часов).
Целесообразно комбинировать холиномиметические и антихолинэстеразные средства. Можно назначать эти препараты в таком сочетании: Pilocarpini hydrochlori- ci 0,1, Physostigmini salicylici 0,01, Sol. Acidi borici 2% 10,0.
Ряд авторов считает, что антигистаминные препараты способны снизить внутриглазное давление. Из этих со­ображений применяют цитраль (Citralum) в разведении 1:10 000 для инсталляций в конъюнктивальный мешок, в разведении 1 : 1000 для приема внутрь по 20 30 капель 3 раза в день; влияние цитраля на внутриглазное давле­ние объясняют его противоотечным действием. Из других антигистаминных препаратов применяют димедрол (Di- medrolum) местно в виде 1% раствора и внутрь по 0,01   0,05 г 2 3 раза в день.
Для лечения глаукомы применяют и адреномимети- ческие средства (адреналин, норадреналина битартрат и др.). Гидрохлорид адреналина (Adrenalinum hydrochlo- ridum) в разведении 1 : 1000 вводят под конъюнктиву по 0,2 0,5 мл или впускают l> конъюнктивальный мешок при глаукоме с относительно глубокой передней камерой.
Эти средства особенно показаны при сочетании глаукомы с иритом.