05.02.2011
ячмень, абсцесс, флегмона века, халазион
Ячмень (hordeolum). О клинической картине и течении см. в части первой, главе 4.
К оперативному вмешательству прибегают в редких случаях при созревшем ячмене (разрез). После обработки операционного поля вокруг ячменя вводят 1 мл 1% раствора новокаина с адреналином. При наружном ячмене разрез делают со стороны кожи параллельно краю века. Длина разреза зависит от величины ячменя, но края разреза не должны заходить за пределы демаркационного вала. Такой разрез не оставляет после себя заметного рубца, тем более что последний скрывается в склад-
На глаз накладывают повязку. Швы снимают на 5 6-й день.
Операция по Сапежко. После обработки операционного поля, инстилляционной и инфильтрационно- проводниковой анестезии под веко подводят пластинку Егера. Делают разрез интермаргинального пространства кзади от ресниц на глубину 2 4 мм; на наружной пластинке расщепленного века находятся кожа и ресницы, на внутренней хрящ и конъюнктива (рис. 55, а). По концам разреза делают два перпендикулярных разреза длиной 2 3 мм. Если на внутренней пластинке расщепленного века остались луковицы ресниц, их выскабливают. Затем после обработки операционного поля и инфильтра- ционной анестезии из слизистой оболочки губы (предварительно на губу накладывают кровоостанавливающий пинцет) выкраивают соответствующей длины лоскут шириной 3 4 мм (рис. 55, б). С него удаляют жировую клетчатку, после чего укладывают в разрез интермаргинального пространства (см. рис. 55, а) и укрепляют 3 матрацными швами (один в центре и два по краям от него). Петли лигатур должны находиться в середине лоскута, концы их выводят через кожу на 2 3 мм выше ресничного края и завязывают без натяжения или укрепляют липким пластырем. Делают эту операцию и без наложения швов. Рану на губе зашивают непрерывным швом; некоторые хирурги не накладывают шва.
В конъюнктивальный мешок закладывают бактерицидную мазь. На глаз накладывают повязку. Швы снимают на 3 4-й день.
Операция при частичном трихиазе по Спенсеру Ватсону. После обработки операционного поля и анестезии под веко подводят пластинку Егера. В участке, где имеется трихиаз, делают разрез интермаргинального пространства на глубину 3 5 мм (начиная от наружного или внутреннего угла глазной щели, в зависимости от того, где имеется трихиаз); параллельно этому разрезу на расстоянии 3 5 мм делают кожный разрез. Оба разреза соединяют еще одним разрезом (рис. 56, а). Получаются два кожных лоскута в форме треугольников (рис. 56, а). Кожу очерченных разрезами треугольников отсепаровывают и перемещают один лоскут на место другого, затем укрепляют швами (рис. 56, б). В конъюиктивальиый мешок закладывают бактерицидную мазь, кожную рану смазывают 1% рас-
твором бриллиантового зеленого на 70° спирте. На глаз накладывают повязку. Швы снимают на 5 6-й день.
Опущение верхнего века птоз (ptosis). Опущение верхнего века может быть врожденным и приобретенным. Врожденный птоз чаще бывает двусторонним. Отмечено, что это страдание носит наследственно-семейный характер. Причиной его является недоразвитие мышцы, поднимающей верхнее веко, или даже полное отсутствие ее, реже аплазия ядра глазодвигательного нерва. Приобретенный птоз чаще бывает односторонним. Причины его различны: травма мышцы, поднимающей верхнее веко, или иннервирующих ее нервных ветвей, кровоизлияние в глазницу, повреждение ствола глазодвигательного нерва, ядра его и коркового центра. Птоз может быть обусловлен и общими причинами (сифилис, множественный склероз, туберкулезный менингит, абсцессы, опухоли мозга и др.). Наблюдается различная степень птоза.
Операции производят при врожденном, но не прогрессирующем птозе, а также при приобретенном в случаях, когда нет надежды на восстановление подвижности века. Наиболее простой операцией, применяемой при птозе верхнего века, является наложение швов по Пагенштехе- ру. Эта операция может быть выполнена в амбулаторных условиях.
Швы по Пагенштехеру. Предварительно производят обработку операционного поля, инфильтранионно- проводниковую анестезию. Берут две крепкие лигатуры с двумя иглами на концах. Одну из игл вкалывают на расстоянии 5 7 мм от внутреннего угла глазной щели на 2 мм выше свободного края века и проводят ее вверх под кожей, выводя наружу на 2 3 мм выше брови. Вторую иглу, находящуюся на этой же лигатуре, вкалывают в ту же точку, проводят горизонтально по направлению кнаружи и выводят на расстоянии 3 4 мм от вкола, затем ее вкалывают сюда же и проводят вверх под кожей, выводя на 2 3 мм выше брови, на расстоянии 3 4 мм от места выкола первой иглы (рис. 57, а). Вторую лигатуру проводят так же, как и первую, в наружной трети века, но с небольшим наклоном кнаружи. Лигатуры завязывают на марлевых валиках, при этом веко подтягивают кверху настолько, чтобы оно заняло правильное положение (рис. 57, б). Места вколов и выколов игл смазывают 1% раствором бриллиантового зеленого на 70° спирте, на область брови накладывают повязку.
В результате операции образуются соединительнотканные тяжи, соединяющие кожу лба и лобную мышцу с краем века. Швы оставляют на 3 недели, подтягивая их по мере необходимости.
ХИРУРГИЯ ВЕК
Операции на веках занимают большое место в деятельности офтальмохирурга. Это обусловлено тем, что изменения век, порой и небольшие, могут неблагоприятно влиять на состояние глазного яблока; кроме того, различные патологические изменения век имеют значение и в косметическом отношении, поэтому больные обычно очень охотно соглашаются на хирургическое лечение.
Богатая сосудистая сеть обусловливает значительное кровотечение при различных операциях на веках, даже небольших, поэтому в большинстве случаев необходимо пользоваться специальным сдавливающим пинцетом (окончатый пинцет и др.) и пластинками.
Существенное значение имеет исследование у больного крови на свертываемость перед операцией с тем, чтобы принять соответствующие профилактические меры.
повязки
Повязки на глаза могут быть моно- и бинокулярные, а также легкие.
Монокулярная повязка. На закрытые веки глаза накладывают ватно-марлевый кружок, иногда дополнительно еще и вату, и укрепляют бинтом. Первый ход бинта нужно делать вокруг головы по направлению от больного глаза к здоровому, затем бинт проводят косо через затылок под ухо через глаз по направлению к противоположной стороне через теменной бугор (рис. 40, а). Таких ходов делают 2 3, а затем снова делают ход вокруг головы. Таким образом, чередуя косые и круговые ходы, укрепляют повязку.
Бинокулярная повязка. Эту повязку делают так же, как и монокулярную, только чередуют косые ходы бинта на оба глаза с круговым (рис. 40, б).
Легкая повязка. На глаз накладывают ватно- марлевый кружок и укрепляют его одним ходом бинта (рис. 40, в), лейкопластом (рис. 40, г) или коллодием. Повязка может быть заменена занавеской (рис. 40, д). Для лучшей защиты глаза поверх повязки накладывают металлическую сетку (рис. 40, е).
Проводниковая анестезия
Анестезия век. При операциях на веках, даже небольших, приходится прибегать к проводниковой анестезии. Следует помнить, что чувствительные нервы входят в веки со стороны орбитального края, поэтому, для того чтобы получить хорошую анестезию, нужно делать инъекцию через кожу вблизи орбитального края, несколько отступя от него по направлению к хрящу века. Такая анестезия является одновременно и инфильтрационной и проводниковой.
Анестезию век осуществляют двумя способами. По первому способу вкол иглы длиной 20 25 мм делают соответственно середине орбитального края века и вводят раствор вдоль одной половины века, затем иглу, не вынимая полностью, поворачивают на 180° и вводят раствор вдоль второй половины века. По второму способу иглу такой же длины вкалывают с латеральной стороны по орбитальному краю, продвигают по всему веку, предпосылая продвижению иглы введение анестезирующего раствора (рис. 32).
Анестезия конъюнктивы век и склеры. Для анестезии конъюнктивы нижнего века делают вкол тонкой иглой (лучше длиной 12 15 мм) в область нижней переходной складки с височной стороны в глубь ткани (рис. 33) и вводят анестезирующий раствор. Для анестезии конъюнктивы верхнего века такую же иглу вкалывают в область верхней переходной складки в глубину ткани (рис. 34). Для анестезии конъюнктивы склеры после предварительной инсталляционной анестезии 0,5% раствором дикаина тонкой иглой делают вкол под конъюнктиву склеры в том или ином участке и вводят анестезирующий раствор (рис. 35), при этом пинцетом можно фиксировать складку конъюнктивы в соседнем участке. Так же вводят под конъюнктиву склеры и кислород (рис. 36).
В целях новокаиновой блокады при некоторых заболеваниях глаз делают перилимбальную инъекцию 0,5 мл 1% раствора новокаина.
ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ
Амбулаторные глазные операции проводят под местной анестезией, вид ее определяется характером вмешательства.
Инсталляционная и аппликационная анестезия. Для
инсталляционной и аппликационной анестезии в течение долгого времени широко применялся кокаин (Cocainum hydrochloricurn), который (реже) применяется и в настоящее время. Для анестезии конъюнктивы и роговой оболочки пользуются 1 2% раствором, для анестезии слизистой оболочки носа 2 5 и даже 10% раствором. Кокаин оказывает ряд побочных действий: расширяет зрачок, повышает внутриглазное давление, слущивает эпителий роговой оболочки В связи с этим он вытеснен другим препаратом дикаином. Дикаин (Dicainum) обладает более сильным анестезирующим действием, чем кокаин и новокаин, но токсичнее их. В то же время этот препарат не расширяет зрачок, не влияет на внутриглазное давление и аккомодацию, в слабых концентрациях не оказывает существенного действия на эпителий роговой оболочки и конъюнктивы. Однако при воспалительных процессах в роговице следует избегать его применения. Действие дикаина проявляется быстро и достаточно продолжительно, при инсталляции растворов его в конъ- юнктивальный мешок возникают незначительные болезненные ощущения. У некоторых людей наблюдается непереносимость дикаина, он вызывает у них конъюнктивит, дерматит. В таких случаях приходится заменять дикаин другим анестезирующим средством (кокаин, новокаин).
При удалении инородных тел роговицы, при тонометрии пользуются 0,5% раствором дикаина (инсталляция в конъюнктивальный мешок 2 3 капель раствора с ин-
ТерваЛом 1 2 минуты). Более сильные концентрации раствора дикаина (1 2%) применяют при внутриглазных операциях, при снятии корнео-склеральных швов, для эн- доназальной анестезии. Так как дикаин не только не суживает кровеносные сосуды, а, напротив, даже может их несколько расширять, следует иногда добавлять 3 5 капель раствора адреналина 1 : 1000 на 10 мл анестезирующего раствора.
При инстплляции анестезирующего раствора в конъ- юнктивальный мешок наиболее сильное действие его проявляется в нижней половине конъюнктивального мешка и глазного яблока, так как раствор стекает вниз. В тех случаях, когда нужно произвести хирургическую манипуляцию в верхней части глазного яблока, следует один раз инсталляцию раствора сделать на верхнюю половину глазного яблока.
Аппликационную анестезию осуществляют прикладыванием куска ваты, банничка, смоченного в 1% растворе дикаина. Ввиду большой токсичности дикаина при введении в нос турунды, смоченной в растворе дикаина с адреналином, не рекомендуется оставлять ее на длительное время (более чем на 30 минут).
В случаях непереносимости больным дикаина и кокаина приходится применять для инстплляции в конъюнкти- вальнып мешок, а также для аппликации 1 2% раствор новокаина и 10 20% раствор его для анестезии слизистой оболочки носа.
Инфильтрационная анестезия. Для инфильтрацион- ной анестезии пользуются новокаином (Novocainum) в 0,5 1 2% растворе. Новокаин довольно быстро абсорбируется, переносится ткаиями хорошо, но высокие концентрации или большое количество его могут вызвать токсические явления. К раствору новокаина следует добавлять раствор адреналина 1: 1000 (1 капля на 1 5 мл раствора) для удлинения и усиления действия, так как новокаин не вызывает сужения кровеносных сосудов, быстро абсорбируясь, и оказывает кратковременное действие. Нужно помнить, что применения адреналина следует избегать у больных пожилого возраста, страдающих гипертонией, атеросклерозом, сахарным диабетом.
Достаточная анестезия наступает через 5 10 минут после инъекции и держится 45 минут- 1′/2 2 часа; при добавлении к раствору новокаина адреналина поверхностная анестезия наступает почти немедленно.
Рекомендуется массаж инфильтрированных анестезирующим раствором участков кожи, что способствует лучшей диффузии раствора и распространению его действия; кроме того, это уменьшает отек тканей, вызванный инъекцией. При операциях на ограниченном участке века достаточно инфильтрационной анестезии. Так как инфильт- рационная анестезия век нередко сочетается с проводниковой, методика ее будет описана ниже.