Февраль 2011

Вопросы глазного травматизма (профилактика, диа­гностика, лечение) являются весьма актуальными. Хоро­шо организованная травматологическая помощь (сво­евременная и правильная диагностика, своевременно оказанная специализированная помощь, включая и хи­рургическую, профилактика инфицирования раны) имеет весьма существенное значение для судьбы глаза. Роль специалиста поликлиники, медико-санитарной части, осо­бенно в случаях отдаленного расположения больницы со специальным офтальмологическим отделением, при глаз­ных травмах очень велика.
В настоящей главе мы остановимся на вопросах диа­гностики повреждений глаз, хирургических вмешатель­ствах, которые могут быть выполнены в амбулаторных условиях, профилактических мероприятиях осложнений (инфицирование ран и др.), объеме специализированной помощи при проникающих повреждениях глазного ябло­ка, травмах глазницы, тяжелых повреждениях придат­ков глазного яблока на первом этапе, до направления в стационар, методах транспортировки и др.
По условиям возникновения глазного травматизма его делят на промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский. Особое место занимает военный травматизм. Среди всех глазных больных больные с травмами глаз составляют 5 10%, по материалам второй мировой вой­ны, повреждения’ глаз составляли 2% всех ранений. Раз-
лйчают механические повреждений (вызванные механи­ческой силой) и ожоги (вызванные термическими, хими­ческими факторами, лучистой энергией).

Операции на глазном яблоке в амбулаторных услови­ях производятся в основном по поводу птеригиума, редко по поводу пингвекулы, на глазных мышцах по поводу косоглазия, производят также удаление инородных тел конъюнктивы, склеры и роговицы.
Птеригиум (pterygium)   крыловидная плева. Птеригиум является дегенеративным изменением конъюнктивы склеры и представляет собой треугольной формы склад­ку конъюнктивы во внутренней половине глазного ябло­ка. Эта складка медленно надвигается на роговую обо­лочку в горизонтальном направлении. О том, что птери­гиум представляет складку, можно убедиться, подведя под его края зонд. Иногда птеригиум развивается с на­ружной стороны роговой оболочки. В птеригиуме разли­чают три части   головку, шейку и тело.
Головка   это часть птеригиума, расположенная на роговой оболочке, тело   часть его, расположенная на конъюнктиве склеры, а шейка   место перехода головки в тело. Головка птеригиума плотно сращена с роговой оболочкой, в этом участке наступает разрушение боуме- новой оболочки и поверхностных слоев стромы. Весьма часто впереди головки птеригиума наблюдается очажок помутнения роговой оболочки различной интенсивности. Тело птеригиума нередко достигает полулунной складки. При значительном уплотнении тела птеригиума, сливаю­щегося с полулунной складкой, может возникнуть слезо­течение и, кроме того, ограничение подвижности глазного яблока кнаружи.
Различают прогрессирующую и непрогрессирующую (стационарную) форму птеригиума. При прогрессирую­щей форме головка птеригиума утолщена, мясиста, при росте птеригиума может достигнуть области зрачка, что влечет за собой понижение зрения, иногда значительное. При стационарной форме головка птеригиума почти не выделяется, рост его крайне медленный. Птеригиум яв­ляется косметическим дефектом. Однако нужно помнить,
что и после его удаления обычно остается помутнение роговой оболочки в месте удаленной головки его.
Следует отличать истинный птеригиум от ложного. Последний представляет собой рубец измененной конъ­юнктивы и роговицы, остающийся после ожога, травмы конъюнктивы и других причин, ложный птеригиум не про­грессирует.
Этиология истинного птеригиума неизвестна. Чаще он наблюдается у людей, живущих в условиях жаркого кли­мата с обилием ветров, пыли. В большом количестве слу­чаев птеригиум встречается у пожилых людей.
При прогрессирующей форме птеригиума его необхо­димо удалить. Существует много способов удаления пте­ригиума. Однако при любом из них следует тщательно выскабливать подконъюнктивальную ткань после удале­ния птеригиума для предупреждения рецидивов и стре­миться к тому, чтобы при закрытии дефекта не было сильного натяжения конъюнктивы.
Удаление птеригиума по Арльту. После обработки кожи век, промывания конъюнктивального мешка, инсталляционной и подконъюнктивальной анесте­зии (вводят 1 1,5 мл 1 2% раствора новокаина с адре­налином) веки разводят векорасширителем или помощ­ник расширяет глазную щель векоподъемниками Демар- ра. Пинцетом захватывают головку птеригиума и отсепаровывают от роговой оболочки копьевидным но­жом или ножом Грефе (делать это нужно очень тщатель­но, чтобы на роговой оболочке не оставалось остатков птеригиума), затем отсепаровывают тело птеригиума от склеры. По краям птеригиума делают ножницами два косых разреза конъюнктивы склеры, сходящиеся между собой в направлении к внутреннему углу глазной щели, и удаляют птеригиум (рис. 80, а). Острой ложечкой со­скабливают с лимба и с роговой оболочки остатки ткани птеригиума, после чего на края коныонктивальной раны накладывают 2 3 шва (рис. 80, б). За веки закладывают бактерицидную мазь. На глаз накладывают повязку. Швы снимают на 5 6-й день.
Отделять птеригиум от роговой оболочки можно и ту­пым путем. В этом случае под шейку птеригиума подво­дят шпатель и отслаивают им головку птеригиума от роговой оболочки, остатки счищают острой ложечкой.

Прочитать остальную часть записи »

Причиной слезотече­ния может быть гиперфункция слезной железы. Обычно при этом не наблюдается каких-либо изменений в железе. Диагноз устанавливают на основании жалоб на слезо­течение при отсутствии патологических изменений слезо- отводящего аппарата с учетом функциональной пробы Ширмера. Гиперфункция слезной железы, по-видимому, бывает рефлекторного характера. Если не удается выяс­нить причины гиперсекреторного слезотечения и устра­нить его, прибегают к хирургическому лечению. Приме­няют мероприятия, направленные на уменьшение продук­ции слезных желез (инъекция спирта в слезную железу, электрокоагуляция, частичное удаление железы и др.). В амбулаторных условиях может быть осуществлена инъ­екция спирта в железу и электрокоагуляция ее.
Инъекция спирта в слезную железу. После обработки кожи век, промывания конъюнктиваль- иого мешка и инсталляционной анестезии выворачивают верхнее веко и делают вкол иглы шприца в слезную железу снизу. При выведении Иглы медленно инъецируют 0,75 мл 70 80 или 95° спирта. Возникает сильная боль, быстро проходящая. После инъекции наступает значи­тельный отек век, а иногда даже опущение верхнего века. Через 10 12 дней отек и птоз исчезают. Эффект насту­пает не всегда, нередко наблюдаются рецидивы. Этот ме­тод в настоящее время имеет мало сторонников из-за не­приятных сопутствующих явлений и недостаточной эф­фективности его. П. Е. Тихомиров в эксперименте на собаках при гистологических исследованиях слезной же­лезы, в которую вводился спирт, не нашел в ней Рубцо­вых изменений.
Диатермокоагуляция слезной железы дает лучший ре­зультат. Описание методики см. главу 24.
Для уменьшения или полного прекращения поступле­ния слезы из слезной железы в конъюнктивальный мешок рекомендуется производить субконъюнктивальную пере­резку выводных протоков слезной железы (Callahan).
Субконъюнктивальная перерезка вы­водных протоков слезной железы по Джем- сон у. После обработки операционного поля и инсталля­ционной анестезии под конъюнктиву верхней переходной складки (наружной половины ее) и в область наружной спайки век вводят 1,5 2 мл 2% раствора новокаина с адреналином. Делают небольшой разрез конъюнктивы немного ниже наружной спайки век (рис. 79, а), затем выворачивают верхнее веко, в разрез вводят ножницы (рис. 79, б), которыми отделяют конъюнктиву от подле­жащих тканей на протяжении 15 мм (2/з свода), начиная от изогнутого края хряща до границы конъюнктивы глаз­ного яблока; в этом месте ширина отсепарованной конъ­юнктивы не должна превышать 6 мм. При отсепаровке бранши ножниц должны все время находиться под конъ­юнктивой и видны через нее (для предупреждения повреждения леватора). После того как конъюнктива от- сепарована, перерезают слезные протоки железы: пер­вым перерезают наиболее широкий проток, расположен­ный под наружной спайкой век. Можно не перерезать все выводные протоки. В конъюнктивальный мешок впу­скают бактерицидные капли. На глаз накладывают да­вящую повязку на несколько дней. Ежедневно промывают конъюнктивальный мешок бактерицидным раствором.

Смещение слезной железы встречается чаще при ptosis adiposa. Смещенная железа хорошо прощупыва­ется, безболезненна, имеет миндалевидную форму. Паль­цем ее легко можно вправить под орбитальный край, в этом положении она остается, пока придерживается пальцем, и снова выпадает, как только палец убирают.
Операции на слезной железе осуществляются в усло­виях стационара.

Наиболее часто наблюдается хроническое воспаление слезного мешка   хронический дакриоцистит; воспаление может протекать и в острой форме острый дакриоци­стит. В отдельную форму выделяют дакриоцистит ново­рожденных. Из других патологических изменений слез-
Дакриоадениты. Клиническая картина и течение см. часть первую, главу 6. В некоторых случаях острого дак­риоаденита при нагноении железы с появлением флюк­туации приходится вскрывать гнойник. Это можно про­изводить амбулаторно. Гнойник вскрывают либо через конъюнктиву, либо через кожу (разрез параллельно краю века). После этого в рану вводят туруиду и накладывают отсасывающую повязку. При хроническом дакриоадени­те хирургических вмешательств не производится.
Кисты, опухоли. Киста слезной железы различных раз­меров может возникнуть после перенесенных воспали­тельных процессов, травмы и др. Опухоли слезной желе­зы бывают редко, они относятся к смешанным, в своем большинстве они доброкачественные, но иногда приобре­тают злокачественное течение. Наблюдаются и злокаче­ственные опухоли слезной железы (карциномы и др.).