Наиболее тяжелым видом повреждения глазного яб­лока являются прободные ранения его. Они могут сопро­вождаться разрывом радужной оболочки, помутнением преломляющих сред, внутриглазным кровоизлиянием, ра­нением сосудистой, сетчатой оболочек, может быть полное разрушение глазного яблока. Кроме того, вместе с раня­щим предметом внутрь глаза может внедриться инфек­ция и вызвать воспалительный процесс в нем; инфекция
325
22 Офтальмология амбулаторного врача
может проникнуть и позже через рану, являющуюся ввод­ными воротами. Внутрь глаза часто (в 7з случаев пробод­ных ранений) внедряются инородные тела; некоторые инородные тела (железо, медь и др.), находясь длитель­ное время внутри глаза, вызывают в нем большие изме­нения (сидероз, халькоз). Прободное ранение глазного яблока может вызвать симпатическое воспаление второ­го глаза.
Своевременная диагностика прободного ранения, оп­ределение характера его, установление наличия инород­ного тела внутри глаза и своевременное проведение ле­чебных мероприятий, в основном хирургических, а также мероприятий по предупреждению инфицирования раны исключительно важны.
При исследовании больных, у которых предполагается прободное ранение глазного яблока, следует соблюдать осторожность. При отеке век раскрытие глазной щели пальцами затруднительно, в таких случаях нужно пользо­ваться векоподъемниками Демарра (если нужно после предварительной поверхностной анестезии).
Необходимо помнить, что ранение глазного яблока мелкими металлическими и другими осколками, обладаю­щими большой скоростью, оставляет в роговой оболочке или склере очень небольшой след. Ранка может быть ед­ва заметной с быстро склеившимися краями. При невни­мательном осмотре такую ранку или рубчик, оставшийся после нее, можно просмотреть, и у больного с таким ви­дом повреждения через некоторое время выявляются большие изменения глаза (сидероз и др.) с нарушением функции.
Больные с такими повреждениями иногда и не обра­щаются за медицинской помощью, так как, кроме очень кратковременной боли, наступающей в момент внедрения инородного тела внутрь глаза, они не испытывают ника­ких неприятных ощущений, зрение может оставаться вы­соким. Только через некоторое время, когда у больного падает зрение в связи с развивающимися изменениями, обусловленными нахождением внутри глаза инородного тела, он обращается к врачу.
Нужно всегда внимательно собирать анамнестические данные и тщательно исследовать больного (исследование со щелевой лампой, рентгенография и др.).
В амбулаторных условиях хирургические вмешатель­ства по поводу прободных ранений глазного яблока не
производятся, по очень важно установление характера повреждения, чтобы принять необходимые профилакти­ческие меры, при необходимости немедленно направить в стационар, определить способ транспортировки и т. д.
Профилактические мероприятия при прободных ране­ниях глазного яблока заключаются во введении противо­столбнячной сыворотки и антибиотиков.
Ниже мы приводим описание различных видов про­бодного ранения глазного яблока.
Следует считать удачной классификацию прободных ранений, предложенную Б. Л. Поляком, которая охваты­вает все виды их. По этой классификации прободные ра­нения глазного яблока делят на три подгруппы: прони­кающие ранения (ранящее тело однократно ранит стенку глазного яблока, часто при этом оставаясь в нем), сквоз­ные ранения (ранящее тело дважды прободает все обо­лочки глазного яблока, создавая таким образом входное и выходное отверстие), разрушение глазного яблока (зна­чительное разрушение всех оболочек глазного яблока, потеря содержимого его, спадение стенок).
Проникающие ранения. Среди ран наружной оболоч­ки глазного яблока по их локализации различают рого- вичные, роговично-склеральные и склеральные. Наиболее часто встречаются роговичные раны. Это обусловлено тем, что роговая оболочка менее защищена от внешних воздействий, чем склера.
При р о г о в п ч н ы х р а н а х передняя камера ста­новится мелкой вследствие истечения камерной влаги (при маленьких ранах со склеившимися краями перед­няя камера быстро восстанавливается). Раны роговой оболочки могут быть различной величины и формы (ли­нейная, дугообразная, рваная и др.), чаще повреждается центральная и нижняя часть роговой оболочки. В рану иногда выпадает радужная оболочка и ущемляется в ней, наблюдается разрыв радужки, а также отрыв ее от корня, кровоизлияние в переднюю камеру, повреждение хруста­лика (травматическая катаракта).
При р о г о в и ч н о-с к л е р а л ь н ы х ранах пов­реждается цилиарное тело, иногда бывает выпадение его и ущемление в ране, гемофтальм. Так же, как и при рого- вичной ране, может быть выпадение и ущемление радуж­ной оболочки, гифема; травматическая катаракта встре­чается реже. Размер и форма роговично-склеральной ра­ны различны.
327
22*
Прй склеральных ранах, которые таКЖё МО- Гут быть различной величины и формы, наблюдается выпадение внутренних оболочек глазного яблока, стекло­видного тела, гемофтальм, гифема; травматическая ка­таракта встречается редко. Характерным признаком скле­рального ранения является углубление передней каме­ры вследствие выпадения и ущемления стекловидного тела.
Раны склеры маленьких размеров, особенно располо­женные в заднем отделе глазного яблока и прикрытые отечной конъюнктивой с наличием кровоизлияния, быва­ет нелегко распознать.
Для всех видов ран наружной оболочки глазного яб­лока характерно понижение внутриглазного давления (по­ка не наступило склеивание краев раны и восстановление внутриглазной жидкости).
Сквозные ранения глазного яблока характеризуются теми же изменениями, что и проникающие ранения; кро­ме того, особенно характерными признаками сквозного ранения являются глубокая передняя камера, экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, ограниче­ние подвижности глазного яблока, кровоизлияния в тол­щу век, подконъюнктивальные кровоизлияния, хемоз. Оф­тальмоскопическое исследование (если оно возможно) позволяет установить сквозное ранение при обнаружении выходного отверстия.
Рентгенография, выявляющая расположение инород­ного тела, намного облегчает диагностику сквозного ранения.
Разрушение глазного яблока. Самым тяжелым видом прободного ранения глазного яблока является разруше­ние его, когда в функциональном отношении глаз пред­ставляется погибшим.
При прободном ранении глаза в условиях амбулато­рии следует ограничиться лишь детальным осмотром для установления характера ранения, наложением биноку­лярной повязки (после удаления комочков грязи, поверх­ностных инородных тел, закапывания в конъюнктиваль- ный мешок капель из растворов антибиотиков), введени­ем противостолбнячной сыворотки, антибиотиков (внут­римышечно) .
Больного следует немедленно направить в стационар в лежачем положении на удобном транспорте (в сани­тарной машине).