Архив автора
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Вопросы глазного травматизма (профилактика, диагностика, лечение) являются весьма актуальными. Хорошо организованная травматологическая помощь (своевременная и правильная диагностика, своевременно оказанная специализированная помощь, включая и хирургическую, профилактика инфицирования раны) имеет весьма существенное значение для судьбы глаза. Роль специалиста поликлиники, медико-санитарной части, особенно в случаях отдаленного расположения больницы со специальным офтальмологическим отделением, при глазных травмах очень велика.
В настоящей главе мы остановимся на вопросах диагностики повреждений глаз, хирургических вмешательствах, которые могут быть выполнены в амбулаторных условиях, профилактических мероприятиях осложнений (инфицирование ран и др.), объеме специализированной помощи при проникающих повреждениях глазного яблока, травмах глазницы, тяжелых повреждениях придатков глазного яблока на первом этапе, до направления в стационар, методах транспортировки и др.
По условиям возникновения глазного травматизма его делят на промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский. Особое место занимает военный травматизм. Среди всех глазных больных больные с травмами глаз составляют 5 10%, по материалам второй мировой войны, повреждения’ глаз составляли 2% всех ранений. Раз-
лйчают механические повреждений (вызванные механической силой) и ожоги (вызванные термическими, химическими факторами, лучистой энергией).
ХИРУРГИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Операции на глазном яблоке в амбулаторных условиях производятся в основном по поводу птеригиума, редко по поводу пингвекулы, на глазных мышцах по поводу косоглазия, производят также удаление инородных тел конъюнктивы, склеры и роговицы.
Птеригиум (pterygium) крыловидная плева. Птеригиум является дегенеративным изменением конъюнктивы склеры и представляет собой треугольной формы складку конъюнктивы во внутренней половине глазного яблока. Эта складка медленно надвигается на роговую оболочку в горизонтальном направлении. О том, что птеригиум представляет складку, можно убедиться, подведя под его края зонд. Иногда птеригиум развивается с наружной стороны роговой оболочки. В птеригиуме различают три части головку, шейку и тело.
Головка это часть птеригиума, расположенная на роговой оболочке, тело часть его, расположенная на конъюнктиве склеры, а шейка место перехода головки в тело. Головка птеригиума плотно сращена с роговой оболочкой, в этом участке наступает разрушение боуме- новой оболочки и поверхностных слоев стромы. Весьма часто впереди головки птеригиума наблюдается очажок помутнения роговой оболочки различной интенсивности. Тело птеригиума нередко достигает полулунной складки. При значительном уплотнении тела птеригиума, сливающегося с полулунной складкой, может возникнуть слезотечение и, кроме того, ограничение подвижности глазного яблока кнаружи.
Различают прогрессирующую и непрогрессирующую (стационарную) форму птеригиума. При прогрессирующей форме головка птеригиума утолщена, мясиста, при росте птеригиума может достигнуть области зрачка, что влечет за собой понижение зрения, иногда значительное. При стационарной форме головка птеригиума почти не выделяется, рост его крайне медленный. Птеригиум является косметическим дефектом. Однако нужно помнить,
что и после его удаления обычно остается помутнение роговой оболочки в месте удаленной головки его.
Следует отличать истинный птеригиум от ложного. Последний представляет собой рубец измененной конъюнктивы и роговицы, остающийся после ожога, травмы конъюнктивы и других причин, ложный птеригиум не прогрессирует.
Этиология истинного птеригиума неизвестна. Чаще он наблюдается у людей, живущих в условиях жаркого климата с обилием ветров, пыли. В большом количестве случаев птеригиум встречается у пожилых людей.
При прогрессирующей форме птеригиума его необходимо удалить. Существует много способов удаления птеригиума. Однако при любом из них следует тщательно выскабливать подконъюнктивальную ткань после удаления птеригиума для предупреждения рецидивов и стремиться к тому, чтобы при закрытии дефекта не было сильного натяжения конъюнктивы.
Удаление птеригиума по Арльту. После обработки кожи век, промывания конъюнктивального мешка, инсталляционной и подконъюнктивальной анестезии (вводят 1 1,5 мл 1 2% раствора новокаина с адреналином) веки разводят векорасширителем или помощник расширяет глазную щель векоподъемниками Демар- ра. Пинцетом захватывают головку птеригиума и отсепаровывают от роговой оболочки копьевидным ножом или ножом Грефе (делать это нужно очень тщательно, чтобы на роговой оболочке не оставалось остатков птеригиума), затем отсепаровывают тело птеригиума от склеры. По краям птеригиума делают ножницами два косых разреза конъюнктивы склеры, сходящиеся между собой в направлении к внутреннему углу глазной щели, и удаляют птеригиум (рис. 80, а). Острой ложечкой соскабливают с лимба и с роговой оболочки остатки ткани птеригиума, после чего на края коныонктивальной раны накладывают 2 3 шва (рис. 80, б). За веки закладывают бактерицидную мазь. На глаз накладывают повязку. Швы снимают на 5 6-й день.
Отделять птеригиум от роговой оболочки можно и тупым путем. В этом случае под шейку птеригиума подводят шпатель и отслаивают им головку птеригиума от роговой оболочки, остатки счищают острой ложечкой.
Гиперфункция слезной железы
Причиной слезотечения может быть гиперфункция слезной железы. Обычно при этом не наблюдается каких-либо изменений в железе. Диагноз устанавливают на основании жалоб на слезотечение при отсутствии патологических изменений слезо- отводящего аппарата с учетом функциональной пробы Ширмера. Гиперфункция слезной железы, по-видимому, бывает рефлекторного характера. Если не удается выяснить причины гиперсекреторного слезотечения и устранить его, прибегают к хирургическому лечению. Применяют мероприятия, направленные на уменьшение продукции слезных желез (инъекция спирта в слезную железу, электрокоагуляция, частичное удаление железы и др.). В амбулаторных условиях может быть осуществлена инъекция спирта в железу и электрокоагуляция ее.
Инъекция спирта в слезную железу. После обработки кожи век, промывания конъюнктиваль- иого мешка и инсталляционной анестезии выворачивают верхнее веко и делают вкол иглы шприца в слезную железу снизу. При выведении Иглы медленно инъецируют 0,75 мл 70 80 или 95° спирта. Возникает сильная боль, быстро проходящая. После инъекции наступает значительный отек век, а иногда даже опущение верхнего века. Через 10 12 дней отек и птоз исчезают. Эффект наступает не всегда, нередко наблюдаются рецидивы. Этот метод в настоящее время имеет мало сторонников из-за неприятных сопутствующих явлений и недостаточной эффективности его. П. Е. Тихомиров в эксперименте на собаках при гистологических исследованиях слезной железы, в которую вводился спирт, не нашел в ней Рубцовых изменений.
Диатермокоагуляция слезной железы дает лучший результат. Описание методики см. главу 24.
Для уменьшения или полного прекращения поступления слезы из слезной железы в конъюнктивальный мешок рекомендуется производить субконъюнктивальную перерезку выводных протоков слезной железы (Callahan).
Субконъюнктивальная перерезка выводных протоков слезной железы по Джем- сон у. После обработки операционного поля и инсталляционной анестезии под конъюнктиву верхней переходной складки (наружной половины ее) и в область наружной спайки век вводят 1,5 2 мл 2% раствора новокаина с адреналином. Делают небольшой разрез конъюнктивы немного ниже наружной спайки век (рис. 79, а), затем выворачивают верхнее веко, в разрез вводят ножницы (рис. 79, б), которыми отделяют конъюнктиву от подлежащих тканей на протяжении 15 мм (2/з свода), начиная от изогнутого края хряща до границы конъюнктивы глазного яблока; в этом месте ширина отсепарованной конъюнктивы не должна превышать 6 мм. При отсепаровке бранши ножниц должны все время находиться под конъюнктивой и видны через нее (для предупреждения повреждения леватора). После того как конъюнктива от- сепарована, перерезают слезные протоки железы: первым перерезают наиболее широкий проток, расположенный под наружной спайкой век. Можно не перерезать все выводные протоки. В конъюнктивальный мешок впускают бактерицидные капли. На глаз накладывают давящую повязку на несколько дней. Ежедневно промывают конъюнктивальный мешок бактерицидным раствором.
Смещение слезной железы
Смещение слезной железы встречается чаще при ptosis adiposa. Смещенная железа хорошо прощупывается, безболезненна, имеет миндалевидную форму. Пальцем ее легко можно вправить под орбитальный край, в этом положении она остается, пока придерживается пальцем, и снова выпадает, как только палец убирают.
Операции на слезной железе осуществляются в условиях стационара.
ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗНОГО МЕШКА
Наиболее часто наблюдается хроническое воспаление слезного мешка хронический дакриоцистит; воспаление может протекать и в острой форме острый дакриоцистит. В отдельную форму выделяют дакриоцистит новорожденных. Из других патологических изменений слез-
Дакриоадениты. Клиническая картина и течение см. часть первую, главу 6. В некоторых случаях острого дакриоаденита при нагноении железы с появлением флюктуации приходится вскрывать гнойник. Это можно производить амбулаторно. Гнойник вскрывают либо через конъюнктиву, либо через кожу (разрез параллельно краю века). После этого в рану вводят туруиду и накладывают отсасывающую повязку. При хроническом дакриоадените хирургических вмешательств не производится.
Кисты, опухоли. Киста слезной железы различных размеров может возникнуть после перенесенных воспалительных процессов, травмы и др. Опухоли слезной железы бывают редко, они относятся к смешанным, в своем большинстве они доброкачественные, но иногда приобретают злокачественное течение. Наблюдаются и злокачественные опухоли слезной железы (карциномы и др.).