Ожоги глазного яблока и его придатков в условиях мирного времени составляют 8 10% всех повреждений органа зрения. Наиболее распространена классифика­ция ожогов, предложенная Б. Поляком. В этой классификсации учитывается степень (глубина) ожога и его протяженность (при тяжелых ожогах).
Ожог I степени характеризуется гиперемией кожи век, слизистой оболочки век и глазного яблока, поражением поверхностного (эпителиального) слоя роговой оболочки (нежное помутнение, иногда эрозия). Эта степень ожога, независимо от его протяженности, считается легкой. Та­кие ожоги обычно не оставляют никаких последствий. В случае присоединения инфекции может развиться конъ­юнктивит и поверхностный кератит.
При ожоге II степени, помимо гиперемии кожи век и конъюнктивы, появляются пузыри на коже век и отек слизистой оболочки. Роговица становится серовато-мут­ной, сильно окрашивается флюоресцеином (поражение поверхностных слоев стромы). Ожоги II степени незави­симо от протяженности считаются средней тяжести. Пос­ле таких ожогов могут оставаться небольшие рубцовые изменения век и поверхностные помутнения роговицы. Ес­тественно, что если присоединяется инфекция, последст­вия оказываются более тяжелыми.
Ожоги III степени характеризуются некрозом кожи йек и всей толщи слизистой оболочки, некрозом, инфильт­рацией и отеком поверхностных слоев роговицы и собст­венной ткани ее (роговица приобретает вид матового стекла). Эти ожоги считаются тяжелыми независимо от протяженности их. При несвоевременно начатом лечении в результате таких ожогов иногда происходит сращение век между собой и с глазным яблоком, изменение формы век. Присоединяющаяся инфекция ухудшает течение про­цесса.
При ожоге IV степени наблюдается некроз или обуг­ливание всей толщи век (кожа, мышечный слой, хрящ), некроз слизистой оболочки и подлежащей склеры, пора­жение всех слоев роговой оболочки (роговица приобре­тает фарфорово-белый цвет). Такое состояние роговицы часто бывает при сопутствующем глубоком ожоге обла­сти лимба. Если поражается не больше половины века, конъюнктивы, роговицы, ожог IV степени считается тя­желым; если больше половины,   особенно тяжелым.
Особенно тяжелые ожоги нередко кончаются гибелью глаза, тем более если присоединяется инфекция.
Все ожоги по вызывающей их причине делят на тер­мические, химические и термохимические. В отдельную группу выделяют поражения органа зрения лучистой энергией.
Термические ожоги век и глазного яблока возникают в результате воздействия пара, горячей жидкости, пламе­ни, раскаленных частиц металла и др. В условиях мир­ного времени такие ожоги встречаются на производствах, где происходит горячая обработка металла, пожаре и др. Термические ожоги вместе с поражениями глаз лучистой энергией составляют 25% всех ожогов. В военное время термические ожоги возникают гораздо чаще; они вызы­ваются пороховыми газами при разрыве метательных снарядов, воспламеняющимися горючими жидкостями и др.    ’ 1
При ожогах пламенем чаще поражается кожа век, ресницы, глазное яблоко повреждается реже, так как это­му препятствует рефлекторное сжатие век. При попада­нии в глаз раскаленного металла страдают и веки и глаз­ное яблоко. Более глубокие ожоги конъюнктивы, рогови­цы иногда осложняются воспалительным процессом радужки, цилиарного тела (ирит, иридоциклит), присоеди­няющаяся гнойная инфекция может вызвать тяжелое ос­
ложнение вплоть до развития эндофтальмита и паноф- тальмита.
Химические ожоги вызываются различными химиче­скими веществами в результате попадания их на кожу век, слизистую оболочку (преимущественно области глаз­ной щели) и на роговицу. Тяжесть поражения определя­ется характером вещества, его концентрацией и длитель­ностью воздействия на ткани. Такие ожоги встречаются как на производстве, так и в быту.
Наиболее часты ожоги щелочами (едкое кали, едкий натр, аммиак, известь, нашатырный спирт и др.) и кисло­тами (серная, соляная и др.). Следует отметить, что ожо­ги щелочами протекают тяжелее, чем ожоги кислотами. Это обусловлено тем, что щелочь растворяет белки тка­ней и образует растворимый альбуминат, вследствие чего поражение тканей оказывается более глубоким. При ожо­гах кислотами происходит ‘свертывание белков (коагули­рование), что препятствует глубокому проникновению ве­щества в ткани. Щелочи очень быстро проникают через роговую оболочку в переднюю камеру и повреждающее действие их продолжается в течение нескольких дней; по­этому бывает, что вначале ожог может показаться лег­ким, а через некоторое время поражение приобретает тя­желое течение.
При легких, поверхностных химических ожогах слизи­стая оболочка покрывается беловатыми, серовато-жел­тыми пленками, которые через несколько дней отторгают­ся. Чувствительность конъюнктивы (пониженная при ожоге) восстанавливается, наступает регенерация эпите­лия на пораженных участках. При тяжелых ожогах, со­провождающихся некрозом ткани конъюнктивы, образу­ются рубцы, может быть сращение век между собой и с глазным яблоком. Ожоги области лимба протекают осо­бенно тяжело, так как повреждается лимбальная сеть со­судов, питающих роговую оболочку, в результате чего на­ступают изменения в ней, даже тогда, когда химическое вещество и не попало на роговицу.
При попадании химического вещества на роговицу из­менения могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностном ожоге роговицы поражается эпителиаль­ный покров ее, нарушается трофика, понижается чувстви­тельность, слущивается эпителий, поверхность роговицы становится эрозированной, эрозии могут медленно зажи­вать. При более глубоком ожоге в роговичной ткани на-
ступают некротические изменения с последующим обра­зованием рубцов, в тяжелых случаях бывает расплавле­ние роговицы. Проникающая внутрь глазного яблока щелочь вызывает воспалительный процесс сосудистой обо­лочки с развитием осложненной катаракты, вторичной глаукомы. Если присоединяется гнойная инфекция, мо­жет развиться эндофтальмит и панофтальмит.
Ожоги известью (гашеной и негашеной) наиболее ча­сто наблюдаются у рабочих-строителей, а также в быту. Протекают ожоги иногда тяжело. В таких случаях на­блюдается некроз конъюнктивы, роговица приобретает молочный или фарфорово-белый цвет, могут быть и изъязвления ее.
Следует остановиться на ожогах, возникающих при попадании в глаз частиц графита химического карандаша (анилиновая краска   метилвиолет), нередко у детей. В тех случаях, когда попавшие частицы извлечены быст­ро, поражение ограничивается гиперемией конъюнктивы и фиолетовым окрашиванием ее, а иногда и роговицы. В других случаях могут возникать некротические изме­нения.
Боевые отравляющие вещества оказывают действие на орган зрения, сходное с действием кислот и щелочей; они могут вызывать изменения различной тяжести.
Боевые отравляющие вещества делят на слезоточивые (лакриматоры), раздражающие, удушающего действия, общетоксического действия и кожно-резорбтивного.
Слезоточивые отравляющие вещества в малых кон­центрациях вызывают сильное раздражение слизистой оболочки, сопровождающееся гиперемией, слезотечением. Сильная концентрация этих веществ вызывает более тя­желое поражение: отек кожи век, конъюнктивы, помутне­ние роговой оболочки, иногда и некроз ее. В легких слу­чаях все явления раздражения глаза проходят через несколько часов, в более тяжелых  • через более продол­жительный срок (1 2 дня). Поверхностные помутнения роговицы исчезают, при некротических изменениях оста­ется помутнение.
Раздражающие отравляющие вещества также вызы­вают раздражение слизистой оболочки век и глазного яб­лока. Наблюдается гиперемия ее, слезотечение. Явления раздражения проходят через несколько часов.
Из отравляющих веществ удушающего действия наи­более сильное раздражение конъюнктивы вызывает хлор­
пикрин, он может оказывать действие и на роговицу (та­кое же, как слезоточивые отравляющие вещества). Дру­гие вещества этой группы (фосген и др.) оказывают более слабое раздражающее действие на глаз. Эти вещест­ва, кроме того, обладая общим действием, могут вызы­вать изменения в заднем отделе глазного яблока.
Отравляющие вещества общетоксического действия не вызывают явлений раздражения, но они вызывают резкий спазм аккомодации, сопровождающийся понижением зре­ния, болевыми ощущениями, сужением зрачка; кроме то­го, они оказывают действие на зрительные пути.
Отравляющие вещества кожно-резорбтивного дейст­вия могут вызывать тяжелые поражения глаз. Действие иприта сказывается не сразу, а через 2 6 часов и более (скрытый период). Чем короче скрытый период, тем силь­нее поражение. Капельно-жидкий иприт обладает более сильным действием, чем пары его. Появляется резь в гла­зах, чувство постороннего, слезотечение, спазм век. При тяжелых поражениях отмечается сильный отек слизистой оболочки, помутнение роговицы, а иногда и некроз ее. Процесс в роговице может осложниться язвой, если при­соединяется гнойная инфекция, развивается эндофталь- мит, панофтальмит. Поражения глаз люизитом проте­кают более тяжело, при них скрытого периода не бывает.
К термохимическим относятся ожоги, которые вызы­ваются одновременным воздействием вещества и его вы­сокой температурой (фосфор и др.). При попадании в конъюнктивальный мешок горящего фосфора последний продолжает гореть, воздействуя не только своими хими­ческими свойствами, но и высокой температурой.
Ожоги глаз лучистой энергией весьма разнообразны. Поражения ультрафиолетовыми лучами могут произойти при электросварке, автогенной резке металла в тех слу­чаях, когда глаза не защищены специальными очками или щитками. Через несколько часов после воздействия ультрафиолетовых лучей появляются светобоязнь, слезо­течение, ощущение инородного тела в глазах, блефаро- спазм, боли в области надбровных дуг (иногда очень сильные). При этом наблюдается гиперемия конъюнкти­вы век, глазного яблока, иногда поражается и роговая оболочка’ на ней появляются пузырьки, эрозированные участки. Позднее может появиться слизисто-гнойпое отделяемое в конъюнктивальном мешке. Обычно все яв­ления проходят через 1 3 дня. Ожоги ультрафиолетовы-
ми лучами могут произойти от отраженных от снега сол нечных лучей (снеговая офтальмия). Снеговая офталь­мия чаще возникает на Севере, на снежных вершинах гор, особенно в весеннее время.
Ожоги солнечными лучами наблюдаются иногда во время солнечного затмения. Если человек смотрит на солнце не через хорошо закопченое стекло, то может быть поражение области желтого пятна, зрение понижа­ется, появляется центральная скотома. Офтальмоскопи­чески отмечаются изменения дегенеративного характера в области желтого пятна.
Тяжелые поражения глаз вызываются интенсивным облучением световыми и инфракрасными лучами, а так­же радиоактивным излучением (проникающая и ионизи­рующая радиация). При этом страдают не только наруж­ные оболочки глазного яблока, но и глубокие отделы его (хрусталик, внутренние оболочки). Такие поражения глаз наблюдались при атомном взрыве в Хиросиме и Нага­саки.
Первая помощь. Исключительно большое зна­чение при ожогах имеет своевременная и правильно ока­занная помощь, от этого зависит в известной мере даль­нейшее течение процесса.
При термических ожогах пораженные участки кожи век следует смазывать стерильным вазелиновым маслом, рыбьим жиром и закапывать эти вещества в конъюнкти- вальный мешок. Можно применять для этих целей и ма­зи (сульфациловую, пенициллиновую, тетрациклиновую, синтомициновую и др.). Если в конъюнктивальный мешок попала частица раскаленного металла, ее следует уда­лить.
При химических ожогах, а также при термохимиче­ских необходимо как можно скорее промыть глаза обиль­ной струей воды (лучше комнатной температуры). Для промывания хорошо пользоваться специальной ундин- кой, резиновой грушей. Если под рукой нет этих предме­тов, можно использовать чайник, чашку и др. Хорошо так­же пользоваться смоченной в воде ватой, которую выжи­мают над глазом, орошая обожженную поверхность. Чтобы тщательно промыть глаз, необходимо оттянуть ниж­нее веко и сделать выворот верхнего. Твердые частицы химического вещества (известь и др.) нужно удалить из конъюнктивального мешка влажными тампонами, пинце­том, предварительно введя анестезирующий раствор
(0,5% раствор дикаина). После промывания конъюнкти- вального мешка и удаления инородных тел за веки за­кладывают одну из указанных мазей или закапывают ва­зелиновое масло, рыбий жир, екорофтальмол.
При ожоге фосфором необходимо немедленно удалить частицы его или смыть струей воды, после чего зака­пать в конъюнктивальный мешок 1 % раствор сульфата меди, на кожу век делать примочки из 5% раствора суль­фата меди. Вводить в конъюнктивальный мешок масло, мази нельзя.
При ожоге чернильным карандашом после удаления всех частичек графита следует промыть глаз свежеприго­товленным 3 5% раствором танина, а затем заложить за веки мазь.
При поражении глаз боевыми отравляющими веще­ствами следует промыть их водой или 2% раствором со­ды; при попадании в глаз иприта применяют 0,5% рас­твор хлорамина, после чего закладывают за веки мазь.
При лучевых поражениях глаз следует применять хо­лодные примочки 2% раствора борной кислоты, за веки закладывать мази (бактерицидные), вводить в конъюн­ктивальный мешок вазелиновое масло, рыбий жир. При сильной рези, светобоязни можно закапать 0,5% раствор дикаина (несколько капель).
При ожогах II, III и IV степеней больному необходи­мо ввести противостолбнячную сыворотку под кожу и ан­тибиотики внутримышечно для предупреждения инфек­ции. Больных с такими ожогами следует направлять в стационар; иногда больные с ограниченными ожогами II степени лечатся в амбулаторных условиях.
Первичная хирургическая обработка проводится при наличии больших пузырей на поражен­ной поверхности век. Она заключается в следующем. Ос­торожно обтирают обожженную кожу век 70° спиртом и вскрывают проколом пузыри (но не срезают их), после этого кожу смазывают бактерицидной мазью, а также закладывают ее за веки. На глаз накладывают повязку.
При резко выраженном хемозе, наблюдающемся ча­сто вследствие химического ожога, рекомендуется произ­водить секторную конъюнкт и вотомию. Эту операцию следует производить в ранние сроки после ожо­га; она может быть выполнена в амбулаторных условиях.
После обработки кожи век, промывания конъюнкти- вального мешка и инсталляционной анестезии ножница-
345
23 Офтальмология амбулаторного врача
ми делают один или несколько разрезов (в меридиональ­ном направлении) конъюнктивы глазного яблока длиной 4 5 мм в тех секторах, где имеется хемоз. Если хемоз круговой, то делают 4 разреза (в 4 секторах между пря­мыми мышцами). Длина каждого разреза не менее 3 4 мм; разрез следует начинать отступя от лимба на 2 мм. Штателем, введенным через разрез, отделяют конъ­юнктиву от склеры на всем протяжении, где имеется отек, ишемия или частичный некроз (нерезко выражен­ный). За веки закладывают бактерицидную мазь, на глаз накладывают повязку.
Благодаря разрезам из-под конъюнктивы вытекает токсический транссудат, ишемические участки конъюнк­тивы становятся гиперемированными. Через несколько дней после операции становится прозрачнее помутневшая часть роговицы и участки конъюнктивы, где была ише­мия и подозрение на некротические изменения, приобре­тают нормальный вид.
При тяжелых ожогах глаз, сопровождающихся глу­боким некрозом ткани конъюнктивы и роговой оболочки на значительной поверхности, следует срочно произвести операцию пересадки слизистой оболочки, взятой с губы больного, либо лоскута трупной конъюнк­тивы, консервированной в течение 1 4 дней при темпе­ратуре 2 4°. Эта операция дает положительный резуль­тат, если производится не позднее 1 l’/г суток после ожога. Производят ее в условиях стационара, но при не­возможности направления больного в указанные сроки в стационар офтальмолог может осуществить ее в амбу­латорных условиях.
После подготовки операционного поля, промывания конъюнктивального мешка и инсталляционной анестезии иссекают полоску некротизированной конъюнктивы вок­руг лимба. Затем из слизистой оболочки верхней или нижней губы после предварительной анестезии (вводят 1,5 2 мл 2% раствора новокаина) и наложения специ­ального зажима выкраивают тонкий лоскут соответствен­но величине иссеченного лоскута конъюнктивы, отсепа- ровывают и удаляют. Этот лоскут укладывают на обна­женный участок склеры и пришивают к эписклере или к сухожилиям прямых мышц швами из тонкого шелка. За веки закладывают бактерицидную мазь, накладывают бинокулярную повязку на один день; через день повязку оставляют только на одном глазу.
Обычно пересаженный лоскут слизистой оболочки гу­бы хорошо приживает, роговица может просветляться в помутневших участках; кроме того, трансплантат пред­упреждает образование спаек между веками и глаз­ным яблоком.
После операций, произведенных по поводу ожога, можно осуществлять и бесповязочное лечение (под кар­касом или сеткой). В таких случаях пораженную кожу век смазывают 3 4 раза в день бактерицидной мазыо и закладывают мазь за веки (при поражении конъюнкти­вы и роговицы).
При возникновении спаек между веком и глазным яб­локом рекомендуется разрушать их при помощи стеклян­ной палочки. Для предупреждения образования сраще­ний между веком и глазным яблоком рекомендуется за’ кладывать за веки прокладку из различных материалов (целлулоид, тонкая резина, компрессная бумага и др.). Из этих материалов вырезают пластинку, по форме соответ­ствующую передней поверхности глазного яблока с от­верстием для роговицы. Для этой цели можно применить и тонкостенный пластмассовый протез с отверстием для роговой оболочки.
В лечении ожогов глаз иашли применение раз­личные медикаментозные и другие методы. В амбула­торных условиях они могут осуществляться при невозможности немедленного направления больного в ста­ционар. Предложено орошение роговой оболочки дефиб- ринированной кровыо обожженного; отмечают положи­тельный результат при пользовании этим методом. Заслу­живает внимания предложение вводить под конъюнктиву вокруг лимба аутокровь вместе с пенициллином. Кровь для инъекций берут из вены и вводят в количестве 0,15 мл, добавляя к ней 1 мл раствора, содержащего 25 000 ЕД бензилпенициллина. Инъекции делают ежедневно или че­рез день в зависимости от тяжести процесса, всего 6 7 раз и даже более. Показано введение под конъюнктиву склеры кислорода, при помощи глазных ванночек оро­шение 40% раствором глюкозы, введение такого же рас­твора внутривенно. Для усиления ассимиляции тканями глюкозы предложено вводить подкожно инсулин.
Следует подчеркнуть важность комплексного лечения ожогов глаз. Кроме местного лечения, очень важны и общие мероприятия. Мы уже отмечали о необходимости введения противостолбнячной сыворотки, антибиотиков.